Τί είναι κήλη;

Η κήλη ορίζεται ως έλλειμμα ή χάσμα στο κοιλιακό τοίχωμα. Αυτή μπορεί να είναι συγγενής (δηλαδή πρόβλημα εκ γενετής) ή επίκτητη ( αναπτύσσεται λόγω αδυναμίας των ιστών ή μετά από κάκωση). Οι κήλες είναι αρκετά συχνές, προσβάλλοντας ένα 10-15% του πληθυσμού. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες μπορεί να πάσχουν από κήλες.

Ποια τα συμπτώματα της κήλης;

Οι κήλες σχετίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις με μία ορατή διόγκωση ή εξόγκωμα που είναι αποτέλεσμα προβολής ενός ενδοκοιλιακού σπλάχνου (συχνότερα εντέρου ή λίπους) μέσω του χάσματος στο κοιλιακό τοίχωμα και με αποτέλεσμα την παραμόρφωση της επιφανείας του δέρματος.

Οι κήλες μπορεί να εκδηλώνονται με ενόχληση ή και πόνο που συχνά σχετίζεται με την άσκηση. Ωστόσο μπορεί  να μην παρουσιάζονται καθόλου συμπτώματα. Στις χειρότερες των περιπτώσεων οι κήλες μπορεί να προκαλέσουν δυνατό πόνο, βλάβη σε κάποιο από τα ενδοκοιλιακά όργανα ή ακόμα και απόφραξη του εντέρου (περιεσφιγμένη κήλη). Στη περίπτωση αυτή ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση το πολύ μέσα σε έξι ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων, διαφορετικά υπάρχει κίνδυνος νέκρωσης του εντέρου!!!

Με το πέρασμα του χρόνο, οι κήλες γενικά τείνουν να μεγαλώνουν και τα συμπτώματά τους μπορεί να χειροτερέψουν. Η αποκλειστική θεραπεία της κήλης  είναι η χειρουργική επέμβαση.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου της κήλης;

Στους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κήλης περιλαμβάνονται οι εξής:

  1. Προηγούμενες επεμβάσεις
  2. Οι εγχειρητικές τομές καθιστούν πολλές φορές αδύναμο το κοιλιακό τοίχωμα και μέσα από αυτές προκύπτει κήλη
  3. Γρήγορη αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς
  4. Απότομη αύξηση σωματικού βάρους
  5. Εγκυμοσύνη
  6. Χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης
  7. Άρση βάρους
  8. Χρόνιος βήχας
  9. Δυσκοιλιότητα
  10. Δυσουρικά ενοχλήματα (αύξηση διαστάσεων προστάτη αδένα στους άνδρες)

Γιατί πρέπει να διορθώνονται οι κήλες;

Η μόνη μέθοδος μόνιμης διόρθωσης της κήλης είναι η χειρουργική αποκατάσταση. Οι ασθενείς με κήλη βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρών επιπλοκών όπως είναι ο εγκλωβισμός του εντέρου στο χάσμα της κήλης (περίσφιξη) που μπορεί να προκαλέσει εντερική απόφραξη και ισχαιμία (διαταραχή της αιμάτωσης του εντέρου που οδηγεί σε γάγγραινα). Και οι δύο αυτές καταστάσεις απαιτούν επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.

Τα τυπικά σημεία που προειδοποιούν για περίσφιξη της κήλης είναι τα εξής:

i. Έντονο κοιλιακό άλγος ή διάταση της κοιλίας (μετεωρισμός)
ii. Ναυτία και έμετοι
iii. Ερυθρότητα, ευαισθησία ή και πόνος στη θέση προβολής/ διόγκωσης της κήλης

Η προγραμματισμένη (μη επείγουσα) διόρθωση της κήλης γενικά οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα, μικρότερο χρόνο ανάρρωσης, και πολύ λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Ποιοι είναι οι συχνότεροι τύποι κήλης;

  • Βουβωνοκήλη – Οσχεοβουβωνοκήλη
  • Μηροκήλη
  • Ομφαλοκήλη
  • Επιγαστρική κήλη
  • Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη  - Επί των τομών παλαιών επεμβάσεων
  • Κήλη Αθλητών
  • Σπάνιες μορφές (Κήλη Spiegel, Richter, Littré's, οσφυοκήλη, θυροειδούς τρήματος, ισχιακού τρήματος  κτλ)

Ποιες οι θεραπευτικές επιλογές για τις κήλες;

Συντηρητική αντιμετώπιση: Η χρήση κηλεπιδέσμου θα πρέπει να αποφεύγεται. Μπορεί μακροχρόνια να προκαλέσει τραυματισμό του εντέρου ή πολλαπλές συμφύσεις που δυσχεραίνουν σημαντικά τη χειρουργική αποκατάσταση. 

Χειρουργική αντιμετώπιση:

i. Ανοικτή - Αποκατάσταση μέσω τομής  με συμβατικά εργαλεία
ii. Λαπαροσκοπική - Πραγματοποιείται μέσα από μικροτομές δέρματος με χρήση κάμερας βίντεο High Definition (1080p) και ειδικών μικρολαπαροσκοπικών εργαλείων
iii. Ρομποτική - Η ρομποτική τεχνολογία προσφέρει τη βέλτιστη ποιότητα εικόνας για το χειρουργό (τρισδιάστατη εικόνα 3D – High Definition 1080p) και άνεση χειρισμών σε πολύ στενούς χώρους (Endowrist Instruments) και αποτελεί την ιδανική προσέγγιση στη θεραπεία της κοιλιοκήλης.

Βουβωνοκήλη - Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση

Ο συχνότερος τύπος κήλης είναι η βουβωνοκήλη, η οποία αντιπροσωπεύει περίπου τα 2/3 όλων των περιπτώσεων κήλης. Συμβαίνει συχνότερα στους άνδρες, λόγω αδυναμίας του κοιλιακού τοιχώματος στο συγκεκριμένο σημείο, εξαιτίας της μετάβασης των όρχεων στο όσχεο κατά την ενδομήτριο ζωή. Όταν ο σάκος της κήλης φτάνει μέχρι το όσχεο, η κήλη καλείται Οσχεοβουβωνοκήλη. Ανάλογα με τη πορεία της κήλης μέσα στο βουβωνικό κανάλι διακρίνουμε δύο τύπους, την ευθεία και τη λοξή βουβωνοκήλη. Σε όλες τις περιπτώσεις η αντιμετώπιση αφορά τη χειρουργική αποκατάσταση.

Κατά την περασμένη εικοσαετία, η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης έγινε όλο και πιο δημοφιλής λόγω των σημαντικών πλεονεκτημάτων της, στα οποία περιλαμβάνονται τα εξής: 

  • Αναίμακτη
  • Μηδαμινός μετεγχειρητικός πόνος
  • Ταχύτατη ανάρρωση
  • Άμεση επιστροφή στις καθημερινές ασχολίες και στην εργασία
  • Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα

Για πολλούς χειρουργούς η λαπαροσκοπική προσπέλαση έχει αντικαταστήσει την ανοικτή. Η επέμβαση διεξάγεται μέσα από 3 μικροτομές, μία των 8 χιλιοστών κάτω από τον ομφαλό από όπου εισάγεται το οπτικό λαπαροσκόπιο High Definition και δύο των 5 χιλιοστών μέσω των οποίων εισέρχονται τα εργαλεία. Το λαπαροσκόπιο, το οποίο είναι ένα μακρύ και λεπτό τηλεσκόπιο που επιτρέπει στους χειρουργούς να βλέπουν το τμήμα της λαπάρας (κοιλιάς) που τους ενδιαφέρει,  συνδέεται με οθόνη υψηλής ευκρίνειας. Με μικροχειρουργική τεχνική ανατάσσεται η κήλη και το αδύναμο κοιλιακό τοίχωμα ενισχύεται με πλέγμα. Το πλέγμα, διαστάσεων 10x16εκ,  είναι μη απορροφήσιμο και απόλυτα συμβατό με το σώμα. Προετοιμάζεται, αναδιπλώνεται και τοποθετείται στο σώμα μέσα από το trocar της κάμερας δίχως να απαιτείται επιπλέον τομή. 

Ποια λαπαροσκοπική τεχνική είναι καλύτερη;

Δύο διαφορετικές τεχνικές, χρησιμοποιούνται ευρέως:

  1. Η Διακοιλιακή προπεριτοναϊκή προσπέλαση (TAPP):  η τεχνική απαιτεί είσοδο εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (όπου βρίσκονται τα όργανα), διάνοιξη του περιτοναίου από το εσωτερικό της κοιλιάς, παρασκευή της κήλης, τοποθέτηση του πλέγματος στο χάσμα και σύγκλειση του περιτοναίου με επικάλυψη του πλέγματος.
  2. Η Πλήρως εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση (TEP):  η τεχνική αυτή αποφεύγει την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αντίθετα πραγματοποιείται έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα, σε ένα πλάνο ακριβώς πάνω από το περιτόναιο. Το χάσμα της κήλης εντοπίζεται και αποκαθίσταται με τοποθέτηση πλέγματος.

Οι διάφοροι χειρουργοί συνήθως έχουν τις δικές τους προτιμήσεις σχετικά με τις τεχνικές λαπαροσκοπικής αποκατάστασης. Στα χέρια έμπειρου χειρουργού, και οι δύο τεχνικές έχουν άριστα αποτελέσματα. Μολονότι η τεχνική TAPP εφαρμοζόταν αρχικά, από το 1993 εφαρμόζει την TEP για την αποφυγή της εισόδου στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Η εξωπεριτοναϊκή τεχνική (TEP - Totally Extraperitoneal Repair) θεωρείται η πλέον ασφαλής μέθοδος αποκατάστασης της βουβωνοκήλης με τις λιγότερες πιθανές επιπλοκές. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται από το  1991 με ποσοστό υποτροπής μικρότερο του 0.5%.

Ποια τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου;

Η λαπαροσκοπική τεχνική απαιτεί μικρότερες τομές και  δεν προκαλεί κάκωση στους μύες. Όπως αναφέρθηκε προηγούμενα, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και ταχύτερη ανάρρωση.

Λόγω της μεγάλης μεγέθυνσης αναγνωρίζονται τα νεύρα και τα αγγεία του όρχεως στον άνδρα και αποφεύγονται οι κακώσεις.

 Η λαπαροσκοπική τεχνική είναι ιδανική για την αντιμετώπιση της αμφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης, αφού και οι δύο πλευρές προσεγγίζονται χρησιμοποιώντας τις ίδιες τρεις μικρές τομές.  Επιπρόσθετα η λαπαροσκοπική είναι η μέθοδος επιλογής σε όλες τις περιπτώσεις  υποτροπής κήλης από  προηγούμενες ανοικτές επεμβάσεις.

Τι προετοιμασία απαιτείται για την αποκατάσταση της κήλης;

  1. Καλό είναι να αποφύγετε να γευματίσετε και να πιείτε υγρά μετά από τα μεσάνυχτα την προηγούμενη νύχτα.
  2. Κάντε ένα μπάνιο την προηγούμενη μέρα ή το πρωί της επέμβασης.
  3. Οι περισσότερες επεμβάσεις αποκατάστασης κήλης πραγματοποιούνται με μία μέρα νοσηλείας.
  4. Μην ξυρίσετε την περιοχή πλησίον της κήλης πριν από την επέμβαση (θα μπορούσε να αυξήσει το ποσοστό μολύνσεων). Εάν χρειαστεί η χειρουργική ομάδα θα το κάνει αυτό μόλις μεταφερθείτε στον χώρο του χειρουργείου.
  5. Φάρμακα όπως ασπιρίνη, αντιφλεγμονώδη, αντιπηκτικά και κάποια φάρμακα κατά της αρθρίτιδας ίσως να πρέπει να τα διακόψετε από 7-10 ημέρες πριν από την επέμβαση.

Ποιες πιθανές επιπλοκές σχετίζονται με τη λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης;

  • Με τη λαπαροσκοπική τεχνική, σπανίως μπορεί να παρουσιαστεί αιμορραγία, λοίμωξη του τραύματος ή ακόμα και του πλέγματος.
  • Ακόμα πιο σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν τραυματισμό των οργάνων της περιοχής.
  • Υποτροπή κήλης

 Είναι πιθανή η μετατροπή της λαπαροσκοπικής σε ανοικτή επέμβαση;

Όχι, είναι μάλλον απίθανο να χρειαστεί κάτι τέτοιο.  Σε μερικούς ασθενείς όμως, για ειδικούς λόγους μπορεί να απαιτηθεί η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή.

Η μετατροπή στην κλασσική ανοικτή τεχνική είναι μερικές φορές απαραίτητη για λόγους τεχνικούς και δεν θεωρείται  επιπλοκή της επέμβασης.

Τι να περιμένω μετά από τη λαπαροσκοπική επέμβαση κήλης;

Θα λάβετε εξιτήριο από το νοσοκομείο όταν αφού μπορέσετε να πιείτε λίγα υγρά, να ουρήσετε και σηκωθείτε να περπατήσετε.

Μπορείτε να επιστρέψετε στις περισσότερες από τις δραστηριότητές σας μέσα σε λίγες ημέρες.

Αν και θα νιώθετε καλά αμέσως μετά την επέμβαση, συνήθως παροτρύνουμε τους ασθενείς να ξεκουράζονται για λίγες μέρες.

Για την πλήρη ανάρρωσή συνήθως χρειάζονται 1-2 εβδομάδες.

Πως μπορώ να μειώσω τον κίνδυνο υποτροπής της κήλης μου;

Σας συστήνουμε την αποφυγή άρσης βάρους ή οποιαδήποτε άλλη καταπόνηση της περιοχής (πχ έντονη γυμναστική με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης) αμέσως μετά από την επέμβασή σας. Σιγουρευτείτε ότι μας ενημερώνετε προτού επιστρέψετε σε τέτοιου είδους δραστηριότητα.

Άλλες προφυλάξεις περιλαμβάνουν:

i. Αποφυγή έντονης δυσκοιλιότητας (δίαιτα πλούσια σε ίνες)
ii. Εξάλειψη του χρόνιου βήχα (διακοπή καπνίσματος)
iii. Εξάλειψη δυσουρικών συμπτωμάτων (παρακολούθηση προστάτη στους άντρες)
v. Κατάλληλη άσκηση που δεν καταπονεί τους κατώτερους κοιλιακούς μυς.

________________________________________

Κ.Μ.Κωνσταντινίδης, MD,PhD,FACS, Διευθυντής Γενικής, Λαπαροσκοπικής, Ρομποτικής και Βαριατρικής Χειρουργικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.

Όμιλος Ιατρικού Αθηνών

Online

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ