Οι αυξήσεις στα ασφάλιστρα των νοσοκομειακών προγραμμάτων αποτελούν μόνιμη διελκυστίνδα μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικών εταιρειών, τουλάχιστον εδώ και μία δεκαετία. Το πρόβλημα επικεντρώνεται στα λεγόμενα παλαιά ασφαλιστήρια συμβόλαια, που προωθήθηκαν στην αγορά από το 1990 και μετά, και έχουν ισόβια κάλυψη, δηλαδή δεσμεύουν την ασφαλιστική εταιρεία να παρέχει ασφάλιση υγείας στον ασφαλισμένο για όλη του τη ζωή.
Το θέμα της αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων στα συμβόλαια υγείας ήρθε στο προσκήνιο με αφορμή την τροπολογία που περιλαμβάνεται στον νέο πτωχευτικό κώδικα και η οποία ορίζει ότι οι αυξήσεις στα προγράμματα υγείας θα γίνονται με βάση συγκεκριμένους δείκτες. Σύμφωνα με τον υπουργό Ανάπτυξης Αδωνι Γεωργιάδη, που υπήρξε εισηγητής αυτής της τροπολογίας, η διάταξη επιχειρεί να βάλει μια τάξη στο χάος των αυξήσεων, εισάγοντας αντικειμενικά κριτήρια, όπως ο δείκτης υγείας που έχει καταρτίσει το ΙΟΒΕ και τον οποίο επικαλούνται οι ασφαλιστικές εταιρείες ως αντιπροσωπευτικό κριτήριο για την εξέλιξη του κόστους υγείας στη χώρα μας, βάσει του οποίου θα πρέπει να τιμολογηθούν και τα ασφαλιστήρια συμβόλαια.
Η διάταξη εξαιρεί τα συμβόλαια «στα οποία δεν προβλέπεται αναπροσαρμογή ασφαλίστρων», αλλά και αυτά που προβλέπουν «σταθερή αναπροσαρμογή ασφαλίστρων», τα οποία ωστόσο είναι μια υποκατηγορία των παλαιών ισόβιων συμβολαίων υγείας, τα οποία στην πλειονότητά τους εντάσσονται στη ρύθμιση.
Τα συμβόλαια αυτά πουλήθηκαν κατά κόρον στη χώρα μας από το 2000 και μετά, σε μια προσπάθεια διείσδυσης της ιδιωτικής ασφάλισης στα ελληνικά νοικοκυριά. Περίπου τρεις δεκαετίες μετά, τα συμβόλαια αυτά αποτελούν πηγή εντάσεων στις σχέσεις των δύο μερών, με επίκεντρο τις αυξήσεις που αξιώνουν οι εταιρείες λόγω των υψηλών δαπανών για αποζημιώσεις που συνεπάγονται αυτά τα συμβόλαια.
Είναι χαρακτηριστικό ότι ενώ το κόστος αποζημιώσεων για τα συγκεκριμένα ασφαλιστήρια έχει αυξηθεί κατά 52% την περίοδο μεταξύ 2011-2018 (με βάση τα στοιχεία των εταιρειών που έχει επεξεργαστεί το ΙΟΒΕ), οι εταιρείες αδυνατούσαν να μετακυλίσουν την αύξηση αυτή στους ασφαλισμένους και, σε όποιες περιπτώσεις αυτό επιχειρήθηκε, ακολούθησαν καταγγελίες στη Γενική Γραμματεία Καταναλωτή, στον Συνήγορο του Πολίτη ή ακόμη και στα δικαστήρια.
Με βάση τη νομοθεσία για την προστασία του καταναλωτή, οι όποιες αυξήσεις επέβαλλαν οι εταιρείες με βάση αυτούς τους γενικούς όρους κρίνονταν μονομερείς και καταχρηστικές για τους ασφαλισμένους, με συνέπεια την επιβολή υψηλών προστίμων – το τελευταίο ήταν ύψους 100.000 τον Μάιο του 2020. Στο ίδιο μήκος κύματος είναι και οι δικαστικές αποφάσεις που έχουν εκδοθεί και συγκεκριμένα πέντε πρωτόδικες, μία απόφαση Εφετείου και μία απόφαση του Αρείου Πάγου. Η πλειονότητα των αποφάσεων αυτών συγκλίνει στο ότι ο όρος που προβλέπει την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου, δίχως να εμπεριέχονται σαφή, καθορισμένα στη σύμβαση και εύλογα για τον καταναλωτή κριτήρια, είναι καταχρηστικός.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες υπεραμύνονται της σκοπιμότητας της διάταξης. Οπως επισημαίνει ο πρόεδρος της Ενωσης Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος Αλέξανδρος Σαρρηγεωργίου, «η χρήση δεικτών δαπανών υγείας που ορίζονται από την πολιτεία, όπως εκείνοι του ΙΟΒΕ, θα επιφέρουν διαφάνεια, έτσι ώστε ο καταναλωτής και η πολιτεία να καταλαβαίνουν πώς προκύπτουν οι μεταβολές στις τιμές των ασφαλίστρων».
Η ύπαρξη διαφάνειας δεν απαντά ωστόσο στο βασικό πρόβλημα, που είναι το μέγεθος των αυξήσεων, ειδικά για τη συγκεκριμένη κατηγορία ασφαλισμένων που στην πλειονότητά της είναι πλέον άνθρωποι της τρίτης ηλικίας και έχουν υποστεί περικοπές στις συντάξεις τους. «Οι παράγοντες που διαμορφώνουν τις αποζημιώσεις των προγραμμάτων υγείας, και συνεπώς το ύψος των ασφαλίστρων, είναι αρκετοί και σύνθετοι», επισημαίνει ο διευθύνων σύμβουλος της ΜetLife Κυριάκος Αποστολίδης, υπογραμμίζοντας ότι, εκτός από την ηλικία, «είναι η συχνότητα και το ύψος των αποζημιώσεων ανά πάθηση, η εξέλιξη των παθήσεων ως προς τον χρόνο καθώς και την ιατρική καινοτομία».
Ο ελέφαντας στο δωμάτιο, όπως παραδέχονται οι ασφαλιστικές εταιρείες, είναι το κόστος των αποζημιώσεων, που αυξάνεται ραγδαία τα τελευταία χρόνια και ερμηνεύει και το γεγονός ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν αποσυρθεί ουσιαστικά από τα ισόβια ασφαλιστήρια υγείας και τα νέα προγράμματα είναι ετησίως ανανεούμενα, όπως π.χ. είναι ένα ασφαλιστήριο αυτοκινήτου. «Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι ασφαλιστικές και τα ασφάλιστρα υγείας βρίσκονται στο τέλος της αλυσίδας του υγειονομικού κόστους και όχι στην αρχή», επισημαίνει ο κ. Σαρρηγεωργίου, εξηγώντας ότι οι εταιρείες «δεν ευθύνονται για την αύξηση του κόστους αλλά είναι αυτές που πρέπει να την πληρώσουν και να τη διαχειριστούν».
Εκπρόσωποι του κλάδου των ιδιωτικών νοσηλευτηρίων αποδίδουν την αύξηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας στην τεχνολογία που έχει διεισδύσει στην ιατρική επιστήμη και στην οποία οι ιδιωτικές μονάδες έχουν επενδύσει σημαντικά κεφάλαια τα τελευταία χρόνια, αλλάζοντας τα δεδομένα στην περίθαλψη. Οπως επισημαίνει ωστόσο ο εμπορικός διευθυντής Ευρώπης του ομίλου Affidea Θανάσης Λοπατατζίδης, «χωρίς να παραγνωρίζεται η σημαντική αύξηση κόστους της πληθώρας νέων τεχνολογιών υγείας, υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις που η ίδια η τεχνολογία έχει καταστεί πολύ πιο προσιτή στο κοινωνικό σύνολο».
Διαμάχη για τη διόγκωση των νοσηλίων
Οι αυξημένες δαπάνες για τεχνολογία δεν είναι η μοναδική αιτία αύξησης του κόστους υγείας. Εξίσου βασική αιτία είναι η προκλητή ζήτηση που πολλές φορές δημιουργούν τα ιδιωτικά νοσοκομεία, δηλαδή η πληθώρα αχρείαστων σε πολλές περιπτώσεις εξετάσεων, που στόχο έχουν να αυξήσουν το κόστος μιας εισαγωγής στο νοσοκομείο. Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης δεν έχει να κάνει μόνο με την πληθώρα των εξετάσεων. Σχετίζεται και με το είδος των εξετάσεων, δηλαδή το κατά πόσον μια συγκεκριμένη τεχνολογία είναι αναγκαία για την αντιμετώπιση ενός περιστατικού έτσι ώστε να δικαιολογεί και το κόστος της. Η προκλητή ζήτηση που παρατηρείται στην αγορά επισημαίνεται στη μελέτη που πραγματοποίησε το ΙΟΒΕ για το κόστος της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, σημειώνοντας ότι «μολονότι γίνονται διαρκείς έλεγχοι για μη απαιτούμενες και μη σχετιζόμενες πράξεις και εξετάσεις, που αμφισβητούνται ως προς την αποζημίωσή τους, το φαινόμενο είναι υπαρκτό… και δημιουργεί στρεβλώσεις».
Η αγορά βρίθει περιστατικών που η τιμολόγηση όταν κάποιος νοσηλεύεται χωρίς ασφάλιση είναι έως και το μισό του κόστους που τα νοσοκομεία χρεώνουν στις ασφαλιστικές, παρά τις εκπτώσεις που οι ασφαλιστικές έχουν συνομολογήσει με τα νοσηλευτήρια και παρά τους επίσημους τιμοκαταλόγους που αναρτώνται και στους οποίους δεν μπορεί να αποτυπωθεί το σύνολο των ιατρικών παρεμβάσεων για μια θεραπεία.
Σύμφωνα με στελέχη του κλάδου, η λύση στο πρόβλημα θα πρέπει να αναζητηθεί μέσω της υιοθέτησης του συστήματος DRGs, που όπως εξηγεί ο διευθύνων σύμβουλος της Interamerican κ. Γιάννης Καντώρος, «είναι ένα σύστημα κατηγοριοποίησης ασθενών, ανάλογα με το περιστατικό και το οποίο εξασφαλίζει τη διαφάνεια και τον έλεγχο του κόστους». Το σύστημα DRGs βασίζεται στη συστηματική συλλογή έγκυρων και αξιόπιστων δεδομένων κατά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο με σκοπό την ταξινόμησή τους σε διαχειρίσιμο αριθμό κατηγοριών περιστατικών, οι οποίες είναι ιατρικά ουσιώδεις και ομοιογενείς και προσομοιάζουν σε επίπεδο χρήσης πόρων και όπως σημειώνει ο κ. Καντώρος είναι «ο μοναδικός δοκιμασμένος δρόμος, διεθνώς, για να εξισορροπηθεί και να εξορθολογιστεί το κόστος στην ασφάλιση υγείας, σε συνδυασμό με την εξασφάλιση της ποιότητας στις υπηρεσίες».
Το γεγονός πάντως ότι η συγκεκριμένη διάταξη επιτρέπει αναπροσαρμογές και πέραν των συγκεκριμένων δεικτών εφόσον δικαιολογείται από στοιχεία κόστους της εταιρείας, παραπέμπει σε αυξήσεις πέραν του μέσου όρου του δείκτη του ΙΟΒΕ. «Είναι δεδομένο ότι με την πάροδο των ετών ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας που εξασφαλίζει την πρόσβαση σε κάθε νοσοκομείο και για όσο ποσό και αν χρειαστεί θα αναπροσαρμόζεται και σε ηλικίες άνω των 70 θα απαιτεί σημαντικό ασφάλιστρο», εξηγεί ο συντονιστής ασφαλιστικών πρακτόρων κ. Δημήτρης Γαβαλάκης. Η λύση για αυτές τις περιπτώσεις θα μπορούσε να είναι «εναλλακτική επιλογή στο σχεδιασμό, όπως η συμμετοχή του ασφαλισμένου σε ένα μικρό μέρος των εξόδων, έτσι ώστε η ασφάλιση υγείας να παραμείνει προσιτή», σημειώνει ο κ. Γαβαλάκης, καταλήγοντας ότι η «ασφάλιση είναι μια ιδιαίτερα στιβαρή επιλογή μιας και αφορά την οικονομική στήριξη των ανθρώπων σε δύσκολες στιγμές και ως τέτοια οφείλουν όλοι οι εμπλεκόμενοι να την αντιμετωπίζουν».