ΑΠΟΨΕΙΣ

Στην εποχή του κορωνοϊού μην παραμελείτε την καρδιά σας!

Η πανδημία από τον COVID-19 οφείλεται σε μία ιογενή νόσο με κύριες εκδηλώσεις από το αναπνευστικό σύστημα.  Η έκταση, όμως, στην οποία η νόσος COVID-19 επιβαρύνει άλλα κομμάτια ενός συστήματος υγείας όπως η φροντίδα των ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Αυτή την περίοδο της πανδημίας οι ιατροί πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί στο να μην εστιάζουμε μόνο στο αναπνευστικό σύστημα. Το να ξεχωρίσει κάποιος αν τα συμπτώματα του ασθενούς είναι καρδιακής ή αναπνευστικής αιτιολογίας μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολο, ακόμη και για έμπειρους ιατρούς, πόσο μάλλον για τον ασθενή, κυρίως όταν το προεξάρχον σύμπτωμα της νόσου είναι η δύσπνοια. Αυτό γίνεται πιο περίπλοκο στις περιπτώσεις ταυτόχρονης συμμετοχής και της καρδιάς και των πνευμόνων. Είναι απαραίτητη η προσοχή μας και στα καρδιαγγειακά συμπτώματα σε κάθε ασθενή που εξετάζουμε είτε νοσεί είτε δεν νοσεί από COVID-19 (ευτυχώς στην Ελλάδα το πρώτο είναι πολύ σπανιότερο συγκριτικά με το δεύτερο). Απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση και δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με υποκείμενο καρδιακό νόσημα είναι σε αυξημένο κίνδυνο για απορρύθμιση ακόμη και από κάποιο άλλο νόσημα του αναπνευστικού π.χ. μία συνήθη, απλή λοίμωξη, εκτός από τον COVID-19.

Υπάρχει σημαντική ανησυχία στην ιατρική κοινότητα ότι οι καρδιολογικοί ασθενείς αποφεύγουν να αναζητούν ιατρική φροντίδα την εποχή της πανδημίας COVID-19, όπως φαίνεται από σημαντική μείωση των ασθενών που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων ακόμη και με σοβαρό, απειλητικό για τη ζωή πολλές φορές νόσημα, όπως το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Παρατηρήσεις από διάφορα νοσοκομεία του εξωτερικού π.χ. στο Μιλάνο, στη Μαδρίτη, στο Λίβερπουλ, στη Ουάσιγκτον, στο  Χονγκ Κονγκ, αλλά και της χώρας μας (Αττικό, Θριάσιο, Πανεπιστημιακό Πατρών, Πανεπιστημιακό Ιωαννίνων) δείχνουν μεγάλη μείωση των ασθενών που προσέρχονται στο νοσοκομείο με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Ας σημειωθεί ότι ξεκινούν δύο μελέτες καταγραφής και ενδελεχούς ανάλυσης του φαινομένου αυτού στην Ελλάδα. Παρ’ όλο που έχουν διατυπωθεί διάφορες ερμηνείες, ο φόβος για τον COVID-19 αποτελεί αναμφίβολα το κύριο αίτιο αυτής της συμπεριφοράς.

Η δυσλειτουργία των τμημάτων επειγόντων περιστατικών πού έχουν «καταρρεύσει» λόγω συμφόρησης από τα κρούσματα COVID-19 και την αυξημένη φροντίδα τους σε νοσοκομεία του εξωτερικού με μεγάλο αριθμό κρουσμάτων π.χ. Ιταλία, Ισπανία, Γαλλία, ΗΠΑ-Ν. Υόρκη, αποτρέπει τους ασθενείς από το να ζητήσουν ιατρική φροντίδα. Ευτυχώς στην Ελλάδα κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει, καθώς τα κρούσματα COVID-19 αντιμετωπίζονται με επάρκεια από τα νοσοκομεία μας. Επιπλέον, η πλειονότητα των τμημάτων επειγόντων περιστατικών έχει ειδικούς  χώρους διαχείρισης των ασθενών με COVID-19, γεγονός που εξασφαλίζει την ασφαλέστερη αντιμετώπιση των μη COVID-19 στεφανιαίων ασθενών.

Η καθυστέρηση στην αναζήτηση ιατρικής φροντίδας ή το να μη ζητήσει καθόλου ιατρική φροντίδα ο ασθενής με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο μπορεί να έχει καταστρεπτικές συνέπειες.

Επιπροσθέτως, κάποιες καθυστερήσεις στην εντός του νοσοκομείου φροντίδα είναι αναπόφευκτες. Στην εποχή της πανδημίας με COVID-19 σε κάθε ασθενή, και στον καρδιολογικό, με ύποπτο ή διαπιστωμένο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, απαιτείται πέραν του συνήθους, λήψη αναλυτικού ιστορικού για ταξίδια, επαφές, συμπτώματα, ακτινογραφία θώρακος πριν οδηγηθεί στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για τη συνήθως διενεργούμενη πρωτογενή αγγειοπλαστική. Αυτά τα μέτρα είναι προφανώς απαραίτητα για τον περιορισμό της λοίμωξης με COVID-19, αλλά οδηγούν σε καθυστέρηση στη διάγνωση, ενεργοποίηση του προσωπικού, ιδίως αν το σύστημα υγείας δεν είναι προετοιμασμένο ή το προσωπικό που διενεργεί άμεση αγγειοπλαστική πλήρως εξοικειωμένο με τα επιπλέον μέτρα προστασίας από COVID-19 . Η ευρεία διαθεσιμότητα γρήγορων τεστ ανίχνευσης του ιού πιστεύεται ότι θα βοηθήσει στη γρηγορότερη και αποτελεσματικότερη διαχείριση των στεφανιαίων ασθενών.

Σε μελέτη από το Χονγκ Κονγκ την εποχή της πανδημίας και σε σύγκριση με ένα χρόνο νωρίτερα –εκτός πανδημίας– παρατηρήθηκε σημαντική καθυστέρηση στην επαναγγείωση. Το κύριο αίτιο αυτής της καθυστέρησης ήταν η μεγαλύτερη διαφορά από τον χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την αναζήτηση ιατρικής φροντίδας σε σχέση με τις κανονικές συνθήκες, συμβατή με υποτίμηση των συμπτωμάτων ή/και τον φόβο του ασθενούς να κάνει το αυτονόητο.

Οι συνέπειες της καθυστερημένης ή και καθόλου προσέλευσης του ασθενούς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου στο νοσοκομείο μας φοβίζουν. Πολύ σοβαρές επιπλοκές που σπάνια τις βλέπουμε υπό κανονικές συνθήκες όπως η ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος ή του ελευθέρου τοιχώματος της καρδίας, το καρδιογενές σοκ, έχουν αποδοθεί στην καθυστερημένη προσέλευση του ασθενούς και στην αντιμετώπισή του χωρίς το κύριο όπλο μας που είναι η γρήγορη, έγκαιρη επαναιμάτωση. Καταστάσεις όπως η μετεμφραγματική στηθάγχη, το επανέμφραγμα στην πρώιμη φάση, αλλά και κακοήθεις αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια όψιμα αναμένονται επίσης να αυξηθούν.

Μέρος του προβλήματος μπορεί να περιορισθεί με την αυξημένη εφαρμογή της τηλεϊατρικής. Είναι σημαντικό να ελέγχονται συχνά οι καρδιολογικοί ασθενείς όχι μόνο για την πορεία του υποκειμένου γνωστού νοσήματός τους αλλά και για την παροχή συμβουλής αν νοσήσουν οξέως και πώς θα διαχειριστούν τη νόσο τους.

Η πανδημία από τον COVID-19 αποτελεί crash test για τα συστήματα υγείας και τους διαθέσιμους πόρους παγκοσμίως. Τόσο στο εξωτερικό όσο και στη χώρα μας έχει σωστά περιορισθεί δραστικά ή σταματήσει τελείως η διενέργεια προγραμματισμένων (elective) εξετάσεων. Κάποιες εξετάσεις αναμφίβολα μπορεί να αναβληθούν για μερικούς μήνες π.χ. μία δοκιμασία κοπώσεως ή ένα υπερηχοκαρδιογράφημα στον ασυμπτωματικό ή σταθερό καρδιοπαθή. Δοθέντων των υπαρχόντων περιορισμών κάποιοι ασθενείς ίσως να μην εκτιμώνται από καρδιολόγο ή να μην αποστέλλονται για τις κατάλληλες εξετάσεις που θα διενεργούνταν υπό κανονικές συνθήκες. Αν αλλάξει η κλινική εικόνα του ασθενούς με επιδείνωση συμπτωμάτων ή εμφάνιση νέων συμπτωμάτων είναι αναγκαία η άμεση, χωρίς καθυστέρηση επικοινωνία με ιατρό και ανάλογη αντιμετώπιση του ασθενούς. Η πρόσφατη στηθάγχη ή πρόσφατη επιδείνωση αυτής αποτελεί ένα τέτοιο παράδειγμα. Ασθενείς υποψήφιοι για διαδερμική τοποθέτηση αορτικής βαλβίδας (TAVI) αν παρουσιάσουν επιδείνωση των συμπτωμάτων θα πρέπει να ενημερώσουν τον ιατρό τους για επίσπευση της επέμβασης και αποφυγή των καθυστερήσεων που έχει προκαλέσει ο COVID-19. Αναβολές στις αναγκαίες επεμβάσεις σε υψηλού κινδύνου ασθενείς μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών ή και θάνατο. Η επιβάρυνση του συστήματος υγείας είναι προφανής.

Τέλος, παραμένει άγνωστο αν υπάρχουν μακροχρόνιες επιδράσεις από το καρδιαγγειακό σύστημα στους ασθενείς που μολύνθηκαν με COVID-19 και ανέρρωσαν τόσο για αυτούς αλλά και για εκείνους χωρίς καρδιακά προβλήματα κατά τη διάρκεια της νόσου τους. Μετά την επιδημία με τον SARS το 2002 κάποιοι ασθενείς ανέπτυξαν μεταβολικές διαταραχές με την πάροδο του χρόνου με καρδιαγγειακές συνέπειες. Ασθενείς που θεραπεύονται από COVID-19  πιθανόν θα ήταν χρήσιμο να εκτιμηθούν μελλοντικά από τον καρδιολόγο.

Το μεγάλο μήνυμα για τους ασθενείς μας πρέπει να είναι: αν έχουν καρδιακά συμπτώματα να μη φοβούνται να επισκεφθούν το τμήμα επειγόντων περιστατικών ή να συμβουλευθούν τον καρδιολόγο τους. Αυτό αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες ανησυχίες της καρδιολογικής κοινότητας στην εποχή της πανδημίας με COVID-19 που στοχεύει η επόμενη ημέρα μετά την πάροδο του COVID-19 να βρει τους ασθενείς μας χωρίς αρνητικές συνέπειες.

* Δημήτριος Αλεξόπουλος, καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο Αττικόν, πρόεδρος Ελληνικού Κολεγίου Καρδιολογίας.
** Ιωάννης Παρίσης, καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο Αττικόν, μέλος Δ.Σ. Ελληνικού Κολεγίου Καρδιολογίας.
*** Ιωάννης Λεκάκης, ομότιμος καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, Κεντρική Κλινική Αθηνών. Μέλος Δ.Σ. Ελληνικού Κολεγίου Καρδιολογίας.