ΑΠΟΨΗ

Η θεραπεία της νόσου COVID-19 σήμερα

i-therapeia-tis-nosoy-covid-19-simera

Από την έναρξη της πανδημίας της COVID-19 μέχρι σήμερα έχουν περάσει μόλις δέκα μήνες, όμως σε αυτό το μικρό χρόνο η θεραπεία της νόσου έχει εξελιχθεί. Οι πρόοδοι στη θεραπεία αφορούν τόσο την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου από τον πνεύμονα όσο και από τα άλλα συστήματα του οργανισμού, ενώ εξελίξεις στην αντιμετώπιση του υπερ-φλεγμονώδους συνδρόμου αλλά και ειδική αντιιική αγωγή φαίνεται ότι βελτιώνουν σταδιακά την πρόγνωση. Οι γιατροί σήμερα είναι σε θέση να αντιμετωπίσουν τους ασθενείς χρησιμοποιώντας τόσο νέα και παλιότερα φάρμακα αλλά και τροποποιώντας τη στρατηγική στην αντιμετώπιση ορισμένων επιπλοκών.
 
Αρχικά η COVID-19 αντιμετωπίστηκε ως μια σοβαρή λοίμωξη του αναπνευστικού, όπως άλλες μορφές ιογενούς πνευμονίας. Εγινε όμως κατανοητό ότι η νόσος αυτή παρουσίαζε νέες προκλήσεις στην αντιμετώπιση του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας που τη συνόδευε. Οι ασθενείς συχνά έχουν χαμηλά επίπεδα οξυγόνου στο αίμα (υποξία), αλλά δεν νιώθουν ιδιαίτερη δύσπνοια, μέχρι η βλάβη στον πνεύμονα να γίνει σοβαρή («σιωπηρή υποξία»). Οι γιατροί αντιμετωπίζουν σήμερα την υποξία αυτή χρησιμοποιώντας πιο συχνά μη επεμβατικές μεθόδους για τη χορήγηση οξυγόνου (δηλαδή όχι απαραίτητα με διασωλήνωση). Η χορήγηση οξυγόνου με ρινικό καθετήρα (γυαλάκια) ή με ειδική μάσκα (Venturi) στοχεύει στη διατήρηση του κορεσμού του οξυγόνου μεταξύ 90% και 96%. Η χορήγηση μεγάλης συγκέντρωσης οξυγόνου με υψηλή ροή και εφύγρανση με ρινικό καθετήρα μέσω ειδικής συσκευής (high nasal flow) μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της οξυγόνωσης και αποφυγή της διασωλήνωσης σε αρκετές περιπτώσεις. Σε ασθενείς που βρίσκονται σε σχετική εγρήγορση, είναι πιθανόν η τοποθέτηση σε πρηνή θέση, με παράλληλη χορήγηση υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου, να βελτιώσει την οξυγόνωση. Οι ασθενείς με σοβαρή νόσο χρειάζονται νοσηλεία σε ΜΕΘ και αρκετοί θα χρειαστούν διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, συνήθως για παρατεταμένη περίοδο. Οταν η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής είναι αναπόφευκτη, τότε η επιλογή των ρυθμίσεων του αναπνευστήρα πρέπει να ακολουθεί τους κανόνες του προστατευτικού αερισμού ο οποίος έχει φανεί ότι βελτιώνει την επιβίωση. Σε περίπτωση που παρά τη χορήγηση υψηλού μείγματος οξυγόνου και ικανοποιητικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP), η οξυγόνωση παραμένει χαμηλή, η εφαρμογή πρηνούς θέσης μπορεί επίσης να βελτιώσει την οξυγόνωση. Επιπλέον επιλογές διάσωσης αποτελούν τα εισπνεόμενα αγγειοδιασταλτικά της πνευμονικής κυκλοφορίας καθώς και η υποστήριξη με εξωσωματική οξυγόνωση (ECMO) σε ειδικά κέντρα.
 
Οπως έγινε νωρίς κατανοητό, η COVID-19 είναι μια συστηματική νόσος, με άμεσες αλλά και απώτερες επιπλοκές πέρα από τους πνεύμονες. Οι διαταραχές της πήξης είναι συχνές με αποτέλεσμα θρόμβωση ή εμβολές (π.χ. πνευμονική εμβολή) σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νόσο, που σχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα. Σήμερα θεωρείται απαραίτητη η προφυλακτική χορήγηση αντιπηκτικών, που φαίνεται ότι είναι μία από τις παρεμβάσεις που βελτιώνει την επιβίωση. Σημαντικό ποσοστό ασθενών με σοβαρή COVID-19 μπορεί να εμφανίσουν επιπλοκές από την καρδιά όπως ισχαιμία ή μυοκαρδίτιδα και οι έγκαιρες υποστηρικτικές παρεμβάσεις είναι κρίσιμες για τη βελτίωση της πρόγνωσης.
 
Η υπερβολική αντίδραση του ανοσοποιητικού αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή της COVID-19 που οδηγεί σε σοβαρή οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και σε συχνά σε σοκ. Θεραπείες που στοχεύουν στην υπερβολική φλεγμονή που προκαλείται από την αντίδραση έναντι του SARS-CoV-2 βελτιώνουν την επιβίωση. Τα κορτικοστεροειδή, όπως η υδροκορτιζόνη και η δεξαμεθαζόνη, έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Στην αρχική φάση της πανδημίας, τα δεδομένα σχετικά με τη χρήση τους ήταν συγκεχυμένα. Σήμερα όμως, έπειτα από μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, τα κορτικοστεροειδή θεωρούνται η μοναδική θεραπεία η οποία ελαττώνει σημαντικά τη θνητότητα όσο και την πιθανότητα διασωλήνωσης, σε ασθενείς με μέτριας βαρύτητας ή σοβαρή COVID-19.
 
Πρόσφατα, ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα μιας διπλά τυφλής τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης που αξιολόγησε το ειδικό αντιφλεγμονώδες φάρμακο baricitinib (ένας αναστολέας των κινασών JAK1/JAK2, που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη φλεγμονώδη απάντηση) σε συνδυασμό με το αντιιικό remdesivir έναντι μόνο του remdesivir, σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19. Η μελέτη έδειξε μια μικρή μείωση του χρόνου «ανάρρωσης». Τα αποτελέσματα θα αξιολογηθούν και για την κλινική τους σημασία, δείχνουν όμως ότι ο έλεγχος της φλεγμονώδους αντίδρασης είναι σημαντικός. Αλλα φάρμακα που ελαττώνουν τη φλεγμονώδη αντίδραση και ήδη χρησιμοποιούνται σε αυτοάνοσα νοσήματα (όπως το tocilizumab, το anakinra κ.ά.) βρίσκονται υπό αξιολόγηση, σε κλινικές μελέτες που διεξάγονται και στην Ελλάδα. Η χορήγηση φαρμάκων όπως η υδροξυχλωροκίνη ή η χλωροκίνη, που αρχικά είχε δημιουργήσει ελπίδες, φαίνεται μη βοηθά και η χρήση τους έχει εγκαταλειφθεί.
 
Μια αποτελεσματική παρέμβαση φαίνεται πως είναι η χορήγηση αντισωμάτων έναντι του ιού νωρίς, πριν ακόμα το ανοσοποιητικό του ασθενούς προλάβει να αναπτύξει αντισώματα. Η χορήγηση πλάσματος από αναρρώσαντες ασθενείς που περιέχει αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 μπορεί να βοηθήσει ασθενείς με μέτριας βαρύτητας ή σοβαρή νόσο. Η θεραπεία αυτή εφαρμόζεται και στην Ελλάδα υπό την αιγίδα της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας. Η ανάπτυξη ειδικών αντισωμάτων έναντι του ιού, που παράγονται στο εργαστήριο, προχωρά ταχύτατα. Δύο εταιρείες βιοτεχνολογίας ανακοίνωσαν μερικά πρώτα αποτελέσματα κλινικών δοκιμών από τη χρήση τέτοιων κοκτέιλ αντισωμάτων, τα οποία φαίνεται να μειώνουν τα επίπεδα του ιού και να βελτιώνουν τα συμπτώματα στους ασθενείς.
 
Η ρεμδεσιβίρη (remdesivir) είναι ένα αντιιικό φάρμακο το οποίο ελάττωσε τη διάρκεια της νοσηλείας και τον χρόνο μέχρι την κλινική βελτίωση σε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη. Η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) έχει εγκρίνει τη χρήση του φαρμάκου (υπό ειδικό καθεστώς έκτακτης ανάγκης) για τη θεραπεία όλων των ασθενών με COVID-19 που έχουν ανάγκη νοσηλείας. Η ρεμδεσιβίρη χορηγείται ενδοφλεβίως και εμποδίζει τη μεταγραφή και αντιγραφή του γενετικού υλικού του ιού. Το φάρμακο αυτό είχε διαπιστωθεί ότι ήταν δραστικό έναντι των κορωνοϊών που προκαλούσαν το SARS και το MERS, χωρίς όμως να εγκριθεί για αυτή ή καμία άλλη ένδειξη.
 
Αν και μέχρι σήμερα μόνο τα κορτικοστεροειδή έχουν αποδείξει ότι βελτιώνουν την επιβίωση των ασθενών με μέτρια ή σοβαρή COVID-19, οι νέες προσεγγίσεις (αντιφλεγμονώδεις θεραπείες, πλάσμα από αναρρώσαντες ασθενείς, κοκτέιλ μονοκλωνικών αντισωμάτων, ειδικά αντιιικά φάρμακα) αναμένεται να βελτιώσουν περαιτέρω την έκβαση της νόσου. Ομως, ακόμα και αν όλα τα παραπάνω αποδειχθούν αποτελεσματικά, οι πόροι ακόμα και των πιο εξελιγμένων συστημάτων υγείας δεν θα είναι αρκετοί σε περίπτωση που η πανδημία δεν μπορέσει να ελεγχθεί. Ετσι παραμένει βασική προϋπόθεση για την αντιμετώπιση της νόσου η ανάπτυξη αποτελεσματικών εμβολίων και ο περιορισμός της μετάδοσης του ιού με την εφαρμογή όλων των κατάλληλων μέτρων ατομικής και κοινωνικής προστασίας.
 
* Ο κ. Ευστάθιος Καστρίτης είναι αναπληρωτής καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ.
 Η κ. Αναστασία Κοτανίδου είναι καθηγήτρια και διευθύντρια της Α΄ Κλινικής Εντατικής Θεραπείας της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ.
 Ο κ. Θάνος Δημόπουλος είναι καθηγητής της Ιατρικής Σχολής και πρύτανης του ΕΚΠΑ.