Τις προηγούμενες εβδομάδες υπήρχε ο φόβος ότι ο FDA (Οργανισμός Εγκρισης Φαρμάκων, ΗΠΑ) θα εγκρίνει εμβόλια με άδεια έκτακτης ανάγκης (Emergency Use Authorization, EUA) χωρίς να περιμένει πλήρη αξιολόγηση της ασφάλειάς τους.
Λόγω της κινητοποίησης της επιστημονικής κοινότητας, που εξέφρασε αντίθετη γνώμη, καθώς και άλλων ενδιαφερομένων, αυτή η πιθανότητα φαίνεται να είναι πιο απομακρυσμένη σήμερα. Ο FDA υποδήλωσε ότι θα πρέπει να εξεταστούν τα δεδομένα ασφαλείας πριν από την άδεια έκτακτης ανάγκης. Αλλά θα πρέπει να σημειώσουμε ότι τα «δεδομένα ασφαλείας» μπορούν να έχουν διαφορετικούς ορισμούς. Πόσο καιρό περιμένουμε; Χρειαζόμαστε έκθεση ασφαλείας που περιλαμβάνει 2 μήνες μετά τον εμβολιασμό; 6 μήνες; Τα πρωτόκολλα των εταιρειών που φτιάχνουν τα εμβόλια έχουν αξιολογήσεις ασφαλείας έως και 2 χρόνια μετά τον εμβολιασμό. Αυτό έγινε για προηγούμενα εγκεκριμένα εμβόλια. Για να δώσω ένα παράδειγμα από τα παιδιατρικά εμβόλια που κάνουν όλα τα παιδιά, οι παρενέργειες του ενέσιμου εμβολίου της πολιομυελίτιδας που εμποδίζει την παράλυση από τον ιό, υπολογίζονται σε πολύ λιγότερο από ένα στο εκατομμύριο, δηλαδή πρακτικά δεν υπάρχουν. Αυτά τα νούμερα φυσικά βγήκαν μετά πείρα 70 χρόνων και δισεκατομμύρια εμβολιασμούς.
Για μια κατάσταση ανάγκης, όπως αυτή που αντιμετωπίζουμε με την πανδημία του κορωνοϊού, δεν είναι σωστό να περιμένουμε περισσότερο από όσο είναι αναγκαίο. Πρέπει να είμαστε προσεκτικοί, να βρούμε τον ταχύτερο δρόμο για την έγκριση προστατευτικών εμβολίων χωρίς να θυσιάσουμε την καλή μελέτη της ασφάλειας. Για να γίνει αυτό χρειαζόμαστε ανάλυση κόστους-οφέλους που προσδιορίζει όλες τις μεταβλητές και καθορίζει τι πρέπει να κάνουμε. Πρέπει να βρούμε το κόστος της επιδημίας (πόσοι πεθαίνουν, πόσοι ασθενούν χρόνια, πόσες ώρες εργασίας χάνονται, ποιο είναι το οικονομικό κόστος). Πρέπει επίσης να υπολογίσουμε το κόστος και τα οφέλη του εμβολίου. Το κυριότερο είναι να διασφαλίσουμε ότι το εμβόλιο δεν δημιουργεί ισχυρές και μακροχρόνιες επιπλοκές στην υγεία. Αυτά πρέπει να γίνουν ενώ έχουμε ένα γρήγορα μεταβαλλόμενο τοπίο που περιλαμβάνει και φήμες, που μπορεί να έχουν ή να μην έχουν βάση. Γι’ αυτούς τους λόγους η ανάλυση των επιστημονικών δεδομένων γίνεται εμπιστευτικά και χωρίς δημοσιότητα από τον FDA. Με τον κορωνοϊό η δημοσιότητα είναι τεράστια, όλα αυτά βγαίνουν σε πραγματικό χρόνο στα πρωτοσέλιδα των εφημερίδων αντί να παραμένουν στα υπόγεια του FDA.
Σήμερα είναι δύο οι εταιρείες που εμφανίζονται έτοιμες να προχωρήσουν σε αιτήσεις για άδεια έκτακτης ανάγκης (EUA). Η Pfizer, επί του παρόντος ένας από τους κορυφαίους παίκτες στον αγώνα για την έγκριση, ανακοίνωσε (όπως κατάλαβα) ότι θα περιμένει την ολοκλήρωση των δεδομένων ασφαλείας 2 μηνών. Αυτό μας οδηγεί στα τέλη Νοεμβρίου ως ημερομηνία για τη συζήτηση της άδειας έκτακτης ανάγκης.
Η Moderna, ο άλλος διεκδικητής άδειας έκτακτης ανάγκης, πρέπει να διευκρινίσει πότε αναμένει την ολοκλήρωση της δίμηνης έκθεσης ασφαλείας, τουλάχιστον. Η Moderna βρίσκεται ήδη σε συζητήσεις με ρυθμιστικές αρχές στην Ευρώπη για το πότε και πώς θα υποβάλει τις αιτήσεις της.
Δεν βλέπω καμία άλλη εταιρεία να είναι σε θέση να προχωρήσει πριν από το τέλος Νοεμβρίου. Η AstraZeneca βρίσκεται σε κλινική αναμονή στην Αμερική, επομένως πηγαίνει από τον Νοέμβριο και μετά, τουλάχιστον στην Αμερική. Πριν από λίγο καιρό η AstraZeneca ήταν θεωρητικά η πιο προχωρημένη προσπάθεια για εμβόλιο, άλλα δύο περιστατικά μυελίτιδας που παρουσιάστηκαν σε εμβολιασμένους χρήζουν διερεύνησης για να διαπιστωθεί η ασφάλεια του εμβολίου.
Αν πράγματι οι μελέτες τελειώσουν χωρίς εκπλήξεις, και υπάρξουν αρκετές μολύνσεις που να επιτρέψουν το συμπέρασμα για την προστατευτική ικανότητα των εμβολίων, υπάρχει πιθανότητα για άδειες έκτακτης ανάγκης στις ΗΠΑ προς το τέλος του Νοεμβρίου. Τι σημαίνει αυτό πρακτικά; Πότε θα είναι το εμβόλιο διαθέσιμο για μαζικούς εμβολιασμούς;
Τα δύο εμβόλια που σήμερα εμφανίζονται στην κορυφή της κούρσας, Pfizer και Moderna, είναι και τα δύο γενετικά εμβόλια που χρησιμοποιούν RNA. Επειδή αυτή είναι καινούργια τεχνολογία, δεν υπάρχει προηγούμενη εμπειρία για την ασφάλειά τους. Επίσης πρακτικά θέματα, όπως η παραγωγή σε μεγάλη κλίμακα και η διανομή του εμβολίου, ίσως παρουσιάσουν δυσκολίες, πολλές φορές απρόβλεπτες. Τα RNA εμβόλια χρειάζονται κατάψυξη στους -80° Κελσίου, που δυσχεραίνει τη διανομή τους. Το καλό που έγινε τους περασμένους μήνες, είναι ότι οι εταιρείες ετοιμάστηκαν και έχουν ήδη αρχίσει την παραγωγή, υποθέτοντας ότι το εμβόλιό τους θα πάρει άδεια χρήσης. Αν δεν πάρει έγκριση, εκατομμύρια έτοιμες δόσεις του εμβολίου θα πρέπει να καταστραφούν. Οι εταιρείες, με την οικονομική βοήθεια των κυβερνήσεων, έχουν ανταποκριθεί πολύ καλά σε αυτή την κατάσταση ανάγκης. Εχουν δημοσιοποιήσει πολλά από τα πρωτόκολλά τους και συνεργάζονται σε πρωτοφανή βαθμό.
Ο πρακτικός στόχος παραμένει να έχουμε αρκετό εμβόλιο για διανομή στο πλαίσιο των αδειών έκτακτης ανάγκης την επόμενο άνοιξη, και προς το παρόν παραμένει εφικτός.
Αν υποθέσουμε ότι όλα πάνε καλά, τότε εμβολιασμοί μπορεί να αρχίσουν τον Δεκέμβριο και πιο μαζικά και πρακτικά τους πρώτους μήνες του 2021. Την ίδια περίοδο, άλλα εμβόλια θα έχουν συμπληρώσει δοκιμές και ίσως υπάρξουν γρήγορα και άλλες εγκρίσεις. Η γνώμη μου είναι ότι τα πρώτα διαθέσιμα εμβόλια δεν θα είναι απαραίτητα τα καλύτερα. Κανείς δεν μπορεί να πει πριν από το τέλος των δοκιμών ποιο εμβόλιο θα τα πάει καλύτερα.
Τα προβλήματα δεν εξαφανίζονται με την εμφάνιση των εμβολίων, που θα έρθουν αργά ή γρήγορα. Περιμένουμε να διαπιστώσουμε την ερεθιστικότητα/αντιδραστικότητα (reactogenicity) των πρώτων εμβολίων που θα είναι σημαντικός παράγων για την αποδοχή τους, ή όχι, από τον γενικό πληθυσμό. Στη γρήγορη χρησιμοποίηση ενός καλού εμβολίου θα βοηθήσει η στράτευση όλων για ένα καλό κοινωνικό σκοπό.
Φυσικά, το σημαντικότερο μετά την εφαρμογή των εμβολίων θα είναι να περιμένουμε την απάντηση του ιού, που μπορεί να μην έχει πει την τελική του λέξη. Ξέρουμε ότι παραμένουν πολλές αβεβαιότητες. Ο ένας κύριος φόβος είναι ότι ο ιός θα μεταλλαχθεί και θα παρακάμψει εμβόλια και φάρμακα. Ο δεύτερος είναι ότι η ανοσία που προκαλεί το εμβόλιο θα είναι βραχύχρονη, οπότε θα χρειάζεται εμβολιασμός κάθε χρόνο. Και οι δύο φόβοι είναι βάσιμοι. Ξέρουμε ότι ο ιός μεταλλάσσεται, όχι όσο γρήγορα η γρίπη, περίπου στο μισό, που είναι πολύ επίφοβο. Επίσης, ξέρουμε ότι άλλοι κορωνοϊοί προκαλούν βραχύχρονη ανοσία και επαναλαμβανόμενες επιδημίες κοινού κρυολογήματος για εκατοντάδες χρόνια. Η πρόβλεψη παραμένει λοιπόν ότι ο ιός ήλθε για να μείνει, και ότι θα πρέπει να προσαρμόσουμε τη συμπεριφορά μας και τα όπλα μας για τη μακροχρόνια αντιμετώπισή του.
Αξιολόγηση
Για να αξιολογήσουμε αν ένα εμβόλιο είναι ασφαλές, χρειάζεται να το χορηγήσουμε σε πολλά άτομα και να τα συγκρίνουμε για μεγάλο χρονικό διάστημα με άτομα που έλαβαν ένεση με φυσιολογικό ορό ή ένα άλλο ασφαλές εμβόλιο. Ο καλύτερος τρόπος σύγκρισης γίνεται όταν ούτε οι γιατροί ούτε οι εμβολιαζόμενοι γνωρίζουν ποιο από τα δύο εμβόλια παίρνουν (διπλά τυφλές δοκιμές). Ειδικοί στατιστικολόγοι αναλύουν τα νούμερα και καθορίζουν πόσα άτομα και πόσος χρόνος χρειάζονται για να γίνει μια σωστή μελέτη που θα δώσει αξιόπιστα αποτελέσματα. Με αυτό τον τρόπο διασφαλίζεται η αντικειμενικότητα των παρατηρήσεων. Αν εμβολιάσουμε κάτω από αυτές τις συνθήκες τον κατάλληλο αριθμό ατόμων, έχουμε την ευκαιρία να δούμε όχι μόνο την ασφάλεια του εμβολίου, αλλά και αν αυτό είναι προστατευτικό. Αυτή η ανάλυση γίνεται μετρώντας εκ των υστέρων πόσοι νόσησαν στην ομάδα που έλαβε το πραγματικό εμβόλιο σε σχέση με την ομάδα που πήρε φυσιολογικό ορό. Αν νόσησαν 50% λιγότεροι στην ομάδα του εμβολίου, λέμε ότι το εμβόλιο προστατεύει κατά 50%.
* Ο κ. Γιώργος Παυλάκης είναι γιατρός ερευνητής.