Εγκυμονούν προβλήματα για την υγεία των παιδιών οι καισαρικές;

Επηρεάζει η καισαρική τομή την πορεία της υγείας ενός παιδιού που θα γεννηθεί με αυτόν τον τρόπο; Το θέμα το οποίο συζητείται συχνά από νεογνολόγους και παιδιάτρους την τελευταία δεκαετία, παρουσιάστηκε πριν από λίγες ημέρες στο «Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδικής και Εφηβικής Ιατρικής», το οποίο διοργανώθηκε στην Πορταριά του Πηλίου.

Την εισήγηση στο θέμα «Απώτερη έκβαση των νεογνών που γεννήθηκαν με καισαρική τομή» έκανε η Ιωάννα Γριβέα, Καθηγήτρια Παιδιατρικής και Νεογνολογίας στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και Διευθύντρια Παιδιατρικής Κλινικής στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας.

Μιλώντας στην «Κ», η ίδια λέει πως η καισαρική τομή είναι η πιο συχνή επέμβαση που κάνουν οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, παρά τις σαφείς οδηγίες του ΠΟΥ, πως οι καισαρικές τομές δεν πρέπει να ξεπερνούν το 15%, των τοκετών. Δυστυχώς, σε πολλές χώρες της Δύσης γίνεται κατάχρηση, με τα ποσοστά σε κάποιες περιπτώσεις να πλησιάζουν ακόμα και το 60% (έναντι του φυσιολογικού τοκετού). Σύμφωνα με την κ. Γριβέα, η μόνη εξαίρεση στον «κανόνα», είναι οι Σκανδιναβικές χώρες, οι οποίες τα τελευταία χρόνια πλησιάζουν ολοένα και περισσότερο, το ποσοστό που έχει θέσει ο ΠΟΥ, μέσα από μια οργανωμένη προσπάθεια να μειώσουν τον αριθμό των καισαρικών τομών.

Όσο για τη χώρα μας, τα στοιχεία της ΕΛΣΤΑΤ δείχνουν πως στην Ελλάδα, το 2020 οι φυσιολογικοί τοκετοί ήταν 34.783 και οι καισαρικές τομές 48.833, ενώ δεν δηλώθηκε ο τρόπος σε 1.148 γεννήσεις. Το 2021 οι φυσιολογικοί τοκετοί ήταν 33.619, οι καισαρικές τομές 51.594, ενώ ο τρόπος δεν δηλώθηκε σε 133 περιπτώσεις.

Την ίδια στιγμή, το ποσοστό των καισαρικών τομών παγκοσμίως, σύμφωνα με τον ΠΟΥ είναι 21,1%, 25,7% κατά μέσον όρο στις χώρες της Ευρώπης και 58-60% στην Ελλάδα.

Τα προβλήματα στα παιδιά που αναφέρουν οι διεθνείς μελέτες

Γιατί όμως επιμένουν οι νεογνολόγοι και οι παιδίατροι τόσο πολύ στον φυσιολογικό τοκετό; «Καταρχάς γιατί γνωρίζουμε πως είναι πιο ασφαλής και για τη μητέρα και για το μωρό», λέει η κ. Γριβέα και προσθέτει: «Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως η καισαρική τομή είναι μια επέμβαση, παρότι πολλές φορές καλλιεργείται η λανθασμένη αντίληψη ότι είναι πιο ασφαλής τρόπος γέννας».

Σύμφωνα με μια σειρά μακροσκοπικών, επιδημιολογικών μελετών που έχουν πραγματοποιηθεί τόσο σε ευρωπαϊκές χώρες όπως Δανία, Γερμανία, όσο και στις ΗΠΑ, την τελευταία δεκαετία (και οι οποίες παρουσιάστηκαν από την κ. Γριβέα στο πρόσφατο συνέδριο), υπάρχουν δύο βασικές διαφοροποιήσεις ανάμεσα στα παιδιά που γεννιούνται με φυσιολογικό τοκετό και σε αυτά που γεννιούνται με καισαρική.

Οι χαμηλότερες τιμές κορτιζόλης που έχουν τα παιδιά που γεννιούνται με καισαρική μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένο ποσοστό επιπλοκών κατά τη διάρκεια της προσαρμογής του νεογνού στο εξωμήτριο περιβάλλον, όπως παροδική ταχύπνοια και πνευμονική υπέρταση.

«Οι μελέτες δείχνουν πως τα μωρά που γεννιούνται με καισαρική τομή νοσηλεύονται πιο συχνά στις εντατικές μονάδες θεραπείας νεογνών», λέει η κ. Γριβέα.

Σύμφωνα με την ίδια, ένα παιδί που θα γεννηθεί με προγραμματισμένη καισαρική τομή, ακόμα και στις 39 εβδομάδες, έχει διπλάσιες πιθανότητες να εμφανίσει κάποιο θέμα με το αναπνευστικό του σε σχέση με το παιδί του φυσιολογικού τοκετού. Στις 38 εβδομάδες έχει τριπλάσια πιθανότητα.

Επίσης, πάλι σύμφωνα με τις μελέτες, την έκτη ημέρα ζωής μόνο το 20% των νεογνών της καισαρικής τομής έχουν το ίδιο βάρος με το οποίο γεννήθηκαν, σε αντίθεση με τα νεογνά του φυσιολογικού τοκετού όπου το ποσοστό φτάνει στο 40%.

«Το δεύτερο στοιχείο στο οποίο εστιάζουν οι μελέτες είναι ότι υπάρχουν κάποιες μεθυλιώσεις στο DNA αυτών των παιδιών και πιο συγκεκριμένα στα λευκά αιμοσφαίρια, οι οποίες δεν γνωρίζουμε πόσο διαρκούν», σημειώνει η κ. Γριβέα και αναφέρει πως ένας μεγάλος αριθμός δημοσιεύσεων εστιάζει στη συμμετοχή του μικροβιώματος της μητέρας στον ιδανικό αποικισμό των νεογνών. Η ίδια εξηγεί τι σημαίνει αυτό.

«Επειδή στις καισαρικές τα μωρά δεν παράγουν τις ορμόνες που παράγονται όταν γεννιέται ένα παιδί με φυσιολογικό τοκετό, αλλάζει το μικροβίωμα του εντέρου. Το νεογνό κατά τον φυσιολογικό τοκετό αποικίζεται από την μικροβιακή χλωρίδα του κόλπου και του εντέρου της μητέρας του. Μέσα σε λίγες ημέρες το γαστρεντερικό σύστημα του έχει αποικιστεί από μεγάλο αριθμό e.coli και στρεπτόκοκκου και στη συνέχεια με τον θηλασμό διεγείρεται και η παραγωγή αναερόβιων μικροβίων. Επίσης, στο μητρικό γάλα υπάρχουν παράγοντες οι οποίοι αυξάνουν την παραγωγή των κυρίαρχων μικροβίων που έχει το έντερο του νεογνού που γεννιέται με φυσιολογικό τοκετό. Τα βακτήρια αυτά παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του ανοσολογικού συστήματος. Επηρεάζουν τα επίπεδα των ΝΚ (natural killer) κυττάρων, ρυθμίζουν τον πληθυσμό των Τ- λεμφοκυττάρων, την έκκριση των IgA αντισωμάτων και την σύνθεση των προφλεγμονωδών κυτοκινών.

Αν λοιπόν ένα παιδί που έχει γεννηθεί με καισαρική τομή, μεγαλώνοντας, δεν κάνει καλή διατροφή, δεν θηλάσει ή πάρει πολλά φάρμακα, θα έχει επιπλέον παράγοντες και μεγαλύτερες πιθανότητες, σε μεγαλύτερη ηλικία, να εμφανίσει κάποια νοσήματα, όπως άσθμα, φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, αλλεργίες και παχυσαρκία».

Ο Αθανάσιος Μίχος, καθηγητής Παιδιατρικής-Λοιμωξιολογίας στην Α’ Παιδιατρική Κλινική της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, λέει κι αυτός με τη σειρά του στην «Κ» πως παρότι το θέμα των επιπτώσεων των καισαρικών τομών στα παιδιά που γεννιούνται με αυτό τον τρόπο μελετάται πολλά χρόνια τώρα, με τους επιστήμονες και τους παιδιάτρους να προβληματίζονται από τα υψηλά νούμερα των προγραμματισμένων καισαρικών, παρόλα αυτά η κατάσταση δεν βελτιώνεται. Ο ίδιος ανέφερε ως πιο σημαντική από τις επιπτώσεις των καισαρικών τομών, τις αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου.

Δεδομένου μάλιστα πως ο προγραμματισμός του ανοσολογικού συστήματος ξεκινά από τη νεογνική ηλικία, σύμφωνα με την κ. Γριβέα, αν υπάρχει ένας ήδη παθολογικός γονότυπος σε ένα μωρό, τότε, εξωγενείς παράγοντες όπως η καισαρική τομή, η σίτιση με φόρμουλα ή η συχνή χορήγηση αντιβιοτικών θα «ξυπνήσουν» αυτά τα παθολογικά στοιχεία. Όπως εξηγεί η ίδια: «Ένα πιθανό πρόβλημα, όπως για παράδειγμα ένα αυτοάνοσο, θα εκδηλωθεί πιο γρήγορα και θα δώσει πιο γρήγορα και κλινική εικόνα».

Η κ. Γριβέα θεωρεί πάντως πως το πρόβλημα πρέπει να αρχίσει να διευθετείται: «σε πρώτη φάση, αυτό που μας ενδιαφέρει, είναι να πέσει το ποσοστό στις προγραμματισμένες καισαρικές τομές, οι οποίες πραγματοποιούνται σε γυναίκες που γεννούν κατ’ αυτόν τον τρόπο το πρώτο τους παιδί, με το έμβρυο να βρίσκεται σε κεφαλική προβολή, να έχει τη σωστή δηλαδή θέση μέσα στη μήτρα, και είναι και τελειόμηνο. Αυτή είναι η πιο χαρακτηριστική περίπτωση, όπου μια καισαρική τομή δεν έχει κανέναν λόγο για να γίνει. Ξέρετε, αν στην Ελλάδα οι γυναικολόγοι, ελέγχονταν, όπως συμβαίνει για παράδειγμα στις ΗΠΑ και έπρεπε να τεκμηριώσουν γιατί ένα μωρό γεννιέται πριν τις 39 εβδομάδες χωρίς απόλυτη ένδειξη καισαρικής τομής, το ποσοστό μας μπορεί να μην ήταν και τόσο μεγάλο».

Γιατί προβληματίζουν οι προγραμματισμένες καισαρικές τομές

Καταρχάς, σύμφωνα με την κ. Γριβέα, οι επιστήμονες δεν προβληματίζονται με όλες τις καισαρικές, αλλά με αυτές που γίνονται προγραμματισμένα. Όπως εξηγεί η καθηγήτρια, στην Ελλάδα, δεν υπάρχει παρακολούθηση των ποσοστών των προγραμματισμένων καισαρικών, ούτε και διαθέσιμα δημόσια στοιχεία.

Οι λόγοι που η Ελλάδα καταγράφει υψηλό ποσοστό καισαρικών τομών είναι πολλοί, σύμφωνα με την Σπυριδούλα Νεοφύτου, μαία και προϊσταμένη της Β’ Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο Αρεταίειο. Η εν λόγω μαιευτική κλινική διατηρεί αρχείο τοκετών όπου εξηγούνται οι λόγοι για τους οποίους πραγματοποιείται κάθε καισαρική τομή.

«Σε κάποιες περιπτώσεις οι λόγοι είναι αντικειμενικοί. Χρειάζεται δηλαδή να γίνει καισαρική για λόγους ανωτέρας βίας, για την ασφάλεια της μητέρας ή του εμβρύου», εξηγεί η κ. Νεοφύτου και συνεχίζει: «Σε πολλές άλλες περιπτώσεις είναι όντως προγραμματισμένες οι καισαρικές. Δεν είναι λίγες οι φορές που πραγματοποιούνται με επιθυμία της ίδιας της γυναίκας, ειδικά αν είναι πιο μεγάλη σε ηλικία. Ο φόβος όμως απέναντι στον τοκετό ή η αντίληψη ότι η καισαρική τομή είναι μια γρήγορη και ξεκούραστη λύση, καλλιεργείται συχνά από τους γυναικολόγους και αφήνει τις γυναίκες σε άγνοια ή τις παραπληροφορεί.

Επίσης, προγραμματισμένες καισαρικές γίνονται κατά κόρον στη χώρα μας και όταν μια γυναίκα έχει γεννήσει ήδη με αυτόν τον τρόπο το πρώτο της παιδί, η επόμενη γέννα γίνεται αυτόματα με καισαρική τομή, παρά τις ευρωπαϊκές και παγκόσμιες οδηγίες ότι δεν πρέπει να συμβαίνει αυτό, παρά μόνο αν υπάρχει κάποια ισχυρή ένδειξη. Υπάρχει λοιπόν άγνοια και σε αυτό το κομμάτι. 

Επίσης, αυξάνονται διαρκώς οι γέννες με πρόκληση τοκετού, για να μπορούν οι γυναικολόγοι να προγραμματίζουν τον χρόνο τους. Η πρόκληση όμως, αυξάνει κατά πολύ τις πιθανότητες η έκβαση του τοκετού να οδηγήσει σε καισαρική τομή».

Σημειώνεται πως το 2017, η οργάνωση της παροχής υπηρεσιών μητρότητας στην Ελλάδα, βρέθηκε στο μικροσκόπιο επιστημόνων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, οι οποίοι επισκέφθηκαν τη χώρα μας και παρέδωσαν ένα πόρισμα στο ελληνικό υπουργείο Υγείας, περιγράφοντας ένα σύστημα που στήθηκε για να «βολεύει» τους εμπλεκόμενους, αλλά εκθέτει την επιστημονική κοινότητα, η οποία καλείται να εξηγήσει για ποιο λόγο οι Ελληνίδες «δυσκολεύονται» να γεννήσουν φυσιολογικά το παιδί τους.

Ειδικότερα, με βάση στοιχεία του ΕΟΠΥΥ, που αναφέρονταν στο εν λόγω πόρισμα, το 56,8% των τοκετών στη χώρα μας γίνεται με καισαρική τομή, ποσοστό που δεν έχει μεγάλη απόκλιση από τον ιδιωτικό στον δημόσιο τομέα. Το 58,7% των τοκετών που γίνονται σε ιδιωτικές κλινικές είναι καισαρικές και αντίστοιχα στα δημόσια νοσοκομεία είναι 53,8%. Αν και ο αριθμός των δημόσιων νοσοκομείων που παρέχουν μαιευτικές γυναικολογικές υπηρεσίες είναι υψηλότερος από τον αριθμό των ιδιωτικών παρόχων (64 δημόσια νοσοκομεία έναντι 43 ιδιωτικών κλινικών), το 61,6% των τοκετών γίνεται σε ιδιωτικές κλινικές.