Για τους ασθενείς του 7ου τμήματος του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής το πρωινό της 4ης Σεπτεμβρίου ξεκίνησε σαν όλα τα άλλα. Μετά το μπάνιο ακολούθησε δερματολογική αγωγή, γεύμα στην τραπεζαρία και καθήλωση τεσσάρων εξ αυτών με ειδικούς ιμάντες σε παγκάκια και καροτσάκια, βάσει πάγιων ιατρικών εντολών, «για να μην τραυματίσουν τους εαυτούς τους και άλλους». Οταν ανέλαβε η μεσημεριανή βάρδια νοσηλευτών, δύο ασθενείς παρέμεναν δεμένοι. Ωσπου το απόγευμα ένας φύλακας, ημιλιπόθυμος και με μαυρισμένο το πρόσωπο, δεχόταν τις πρώτες βοήθειες στην μπροστινή είσοδο. Από τα παράθυρα έβγαινε πυκνός καπνός και τρεις ασθενείς είχαν πεθάνει από τις αναθυμιάσεις.
«Η κινητοποίηση του προσωπικού ήταν αυτόβουλη και ενσυνείδητη» γράφουν οι Επιθεωρητές Υπηρεσιών Υγείας και Πρόνοιας στο πόρισμά τους για τις συνθήκες και την αντιμετώπιση της πυρκαγιάς. «Ωστόσο, η έλλειψη εκπαίδευσης και συντονισμού ήταν εμφανής από τους ρόλους που ανέλαβαν όσοι έσπευσαν στο σημείο του συμβάντος» συμπληρώνουν. Δύο μήνες μετά, έχοντας πλήρη γνώση του πορίσματος, η «Κ» παρουσιάζει μια σειρά οργανωτικών κενών που κατέγραψαν οι επιθεωρητές στον τρόπο διαχείρισης της πυρκαγιάς στο Δαφνί.
Το σχέδιο «Περσέας», για την αντιμετώπιση εκτάκτων αναγκών (φωτιάς, πλημμύρας και σεισμού) στο ΨΝΑ, δεν εφαρμόστηκε τον περασμένο Σεπτέμβριο. Συντάχθηκε το 2006 και επικαιροποιήθηκε το 2013. Τον Φεβρουάριο του ίδιου έτους το προσωπικό κλήθηκε να παρακολουθήσει πρακτική άσκηση χρήσης πυροσβεστήρων από άνδρες της πυροσβεστικής. Κανονικά το σχέδιο διανέμεται σε όλους τους εμπλεκόμενους μέσω διευθύνσεων του νοσοκομείου. Ωστόσο, υπάλληλος της τεχνικής υπηρεσίας που είχε οριστεί αναπληρωτής υπεύθυνος πυρασφάλειας και βρισκόταν στο νοσοκομείο στο πλαίσιο εφημερίας του το απόγευμα του συμβάντος, δήλωσε στους επιθεωρητές υγείας άγνοια για τη θέση του. «Δεν το γνώριζα» είπε. «Δεν είχα ενημερωθεί γραπτώς ποτέ». Οπως γράφουν οι επιθεωρητές στο πόρισμα, από τους μάρτυρες που εξετάστηκαν, οι περισσότεροι ανέφεραν ότι δεν είχαν εκπαιδευτεί για αντιμετώπιση πυρκαγιάς. Ακόμη όπως φαίνεται από το πόρισμα, στο τμήμα όπου εκδηλώθηκε η πυρκαγιά οι έξι πυροσβεστήρες δεν είχαν αναγομωθεί.
Οι απεγνωσμένες προσπάθειες του προσωπικού, αλλά και η έλλειψη γνώσεων φαίνονται στις καταθέσεις υπαλλήλων στους Επιθεωρητές Υγείας. Οι πρώτοι που έσπευσαν στο σημείο ήταν ένας από τους δύο φύλακες της κεντρικής πύλης μαζί με οδηγό ασθενοφόρου που είναι μονίμως σταθμευμένο στην είσοδο του νοσοκομείου. «Μπαίνοντας μέσα βλέπω τη μια νοσηλεύτρια σε έξαλλη κατάσταση, με ένα κουβά νερό να προσπαθεί να σβήσει τη φωτιά», κατέθεσε ο φύλακας.
«Αντιλήφθηκα να βγαίνει καπνός από την ανατολική πλευρά», κατέθεσε ο οδηγός του ασθενοφόρου. «Τον χώρο δεν τον γνώριζα γιατί δεν είμαι υπάλληλος του ΨΝΑ και δεν μας επιτρέπεται η είσοδος σε στεγασμένους χώρους. Ακούω τον φύλακα να φωνάζει για νερό. Φλόγες δεν είδα. Δεξιά της στάσης, από τη μέσα πλευρά βλέπω μαύρο καπνό. Θυμάμαι ότι έπρεπε να σκύψω για να μην εισπνεύσω καπνό. Κινήθηκα προς τα έξω, ψάχνοντας για πυροσβεστήρα. Ταυτόχρονα καλούσα μέσω του ασυρμάτου μου για βοήθεια. Δεν πήρα απάντηση». Οπως συμπληρώνει στην κατάθεσή του χρειάστηκε να μεταβεί ξανά στην κεντρική πύλη για να ειδοποιήσει άλλον οδηγό ασθενοφόρου που βρισκόταν στον σταθμό οχημάτων του ΨΝΑ και διέθετε φιάλες οξυγόνου και αναπνευστήρες. «Κι αυτό γιατί δεν είχα απευθείας σύνδεση μαζί του» ανέφερε ο οδηγός του ΕΚΑΒ. Η πυροσβεστική έφτασε περίπου δέκα λεπτά μετά την ειδοποίησή της. Οπως γράφουν οι Επιθεωρητές Υγείας, 13 ημέρες μετά την πυρκαγιά δεν υπήρχαν ακόμη οι εκθέσεις νεκροψίας των τριών θανόντων καθώς και η αποτίμηση των ζημιών στο γραφείο της διοίκησης.
«Νοσοκομείο σε κρίση»
«Το ΨΝΑ, ως οργανισμός, βρίσκεται σε κρίση» γράφουν τα μέλη της Ειδικής Επιτροπής Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ψυχικά Ασθενών, σε έκθεσή τους με αφορμή την πυρκαγιά στο Δαφνί. Φέτος, από τον Μάιο μέχρι τον Σεπτέμβριο, πέντε ασθενείς του ΨΝΑ έχασαν τη ζωή τους: ένας έπειτα από επίθεση άλλου ασθενούς, τρεις από την πυρκαγιά, ενώ ένας άλλος αυτοκτόνησε αφού διέφυγε του ψυχιατρείου. Στην ίδια έκθεση που είναι σε γνώση της «Κ», τα μέλη της Επιτροπής ζητούν τη λήψη μέτρων διαχείρισης κρίσης από τη διοίκηση του νοσοκομείου και τη διασκευή πτέρυγας αυξημένης φροντίδας στα τμήματα οξέων αλλά και στο 7ο τμήμα χρονίως πασχόντων.
Παράλληλα επαναλαμβάνουν ότι οι 17 ασθενείς με βαριά νοητική υστέρηση του 7ου τμήματος, «τα παιδιά» όπως τους αποκαλούν οι νοσηλευτές, δεν είχαν θέση στο Δαφνί. «Η Ειδική Επιτροπή εξακολουθεί να επιμένει ότι οι τρόφιμοι θα έπρεπε να βρίσκονται σε οικοτροφεία αυξημένης φροντίδας» αναφέρουν και προσθέτουν ότι παλιότερες επισκέψεις τους στο ίδιο τμήμα το 2012 και 2013 και συστάσεις τους για το μέλλον του «δυστυχώς, δεν ελήφθησαν υπόψη».