ΙΑΤΡΙΚΑ ΝΕΑ

Πρωτοποριακές θεραπείες για την καταπολέμηση της παιδικής λευχαιμίας

protoporiakes-therapeies-gia-tin-katapolemisi-tis-paidikis-leychaimias-561407092

Παρά τη μεγάλη πρόοδο στη θεραπεία της λευχαιμίας στα παιδιά, σε ένα ποσοστό περίπου 20% των μικρών ασθενών, η νόσος δεν ελέγχεται με τη συμβατική θεραπεία, που είναι η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία και η μεταμόσχευση μυελού των οστών. Με την εξέλιξη πρωτοποριακών θεραπειών σε μεγάλα κέντρα των ΗΠΑ και της Ευρώπης, σήμερα, μπορούμε να ελπίζουμε, ότι και αυτό το ποσοστό των δύσκολων περιστατικών μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς. Πρόκειται για θεραπείες, που βασίζονται στη χορήγηση Τ-λεμφοκυττάρων, τα οποία πρώτα απομονώνονται από το αίμα του ίδιου τον ασθενούς και στη συνέχεια επεξεργάζονται γενετικά σε ειδικά εργαστήρια. Η γενετική επεξεργασία των Τ-λεμφοκυττάρων αφορά την κατάλληλη τροποποίηση τους, μέσω της εισαγωγής ενός γονιδίου, ώστε να αναγνωρίζουν και να εξοντώνουν τα διαφεύγοντα της συμβατικής θεραπείας λευχαιμικά κύτταρα.

Η συγκεκριμένη ανοσοθεραπεία βασίζεται στη μετατροπή Τ-λεμφοκυττάρων του αίματος σε ειδικά για τη αναγνώριση συγκεκριμένων κυττάρων-στόχων. Η μετατροπή αυτή γίνεται με την εισαγωγή στα Τ-λεμφοκύτταρα ενός γονιδίου ειδικού για την έκφραση χιμαιρικού υποδοχέα (chimeric antigen receptor-CAR) εναντίον συγκεκριμένου αντιγόνου των λευχαιμικών κυττάρων. Ο υποδοχέας είναι μία χιμαιρική πρωτεΐνη, που αποτελείται από τρεις τουλάχιστον διαφορετικές περιοχές (εξ ου και ο όρος χιμαιρική): 1) την περιοχή αναγνώρισης και σύνδεσης του αντιγόνου-στόχου και 2) δύο περιοχές που είναι ειδικές για την ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασμό των Τ-λεμφοκυττάρων. Όταν χορηγηθούν στον ασθενή, τα CAR-Τ-λεμφοκύτταρα αναγνωρίζουν το αντιγόνο-στόχο στην επιφάνεια των λευχαιμικών κυττάρων, μέσω του χιμαιρικού υποδοχέα, και συνδέονται μαζί του. Η σύνδεση αυτή είναι το σήμα για την ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασμό των CAR-Τ-λεμφοκυττάρων, με αποτέλεσμα τη θανάτωση των λευχαιμικών κυττάρων.

Μεγάλες διεθνείς κλινικές μελέτες έδειξαν υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης σε ασθενείς με ανθεκτική στη χημειοθεραπεία Β-Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία και σε ασθενείς με υποτροπιάζον λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα (DLBCL). Ανέδειξαν, όμως και σοβαρές επιπλοκές. Η κατανόηση του μηχανισμού πρόκλησης των επιπλοκών γρήγορα οδήγησε στην ανάπτυξη αποτελεσματικών θεραπειών, έτσι ώστε να μειωθούν σημαντικά η νοσηρότητα και η θνητότητα. Βάσει των αποτελεσμάτων ασφάλειας και δραστικότητας δύο CAR-T κυτταρικά προϊόντα εγκρίθηκαν πρώτα από τον Οργανισμό Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών (FDA) και στη συνέχεια από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA). Οι ενδείξεις τους είναι:

  1. Παιδιατρικοί και νεαροί ενήλικοι ασθενείς έως και 25 ετών με Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία Β-κυττάρων, η οποία είναι ανθεκτική στη χημειοθεραπεία ή έχει υποτροπιάσει μετά από μεταμόσχευση ή εμφανίζει δεύτερη ή > της 2ης υποτροπής.
  2. Ενήλικες ασθενείς με υποτροπιάζον ή ανθεκτικό διάχυτο Β-λέμφωμα (DLBCL) ή πρωτοπαθές λέμφωμα μεσοθωρακίου μετά από αποτυχία δύο ή περισσότερων γραμμών θεραπείας.

Οι ασθενείς με αυτές τις ενδείξεις έχουν πολύ χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης (< 10%) με τη συμβατική θεραπεία. Η αντιμετώπισή τους με τα εγκεκριμένα CAR-T κυτταρικά προϊόντα, τα οποία αποκαλούνται και «ζωντανά φάρμακα» προσφέρει μία εντυπωσιακή αρχική ανταπόκριση της νόσου, που φτάνει σχεδόν το 70%-80% των ασθενών και η οποία θα διατηρηθεί μακροχρόνια σε ένα ποσοστό 30-40% των ασθενών.

Η παρασκευή των CAR-Τ-λεμφοκυττάρων είναι μία πολύπλοκη διεργασία και γίνεται σε συγκεκριμένα διαπιστευμένα εργαστήρια με ειδικά διαμορφωμένους και εξοπλισμένους χώρους. Τα εργαστήρια αυτά εξασφαλίζουν την παραγωγή των ζωντανών φαρμάκων κάτω από ειδικές συνθήκες Ορθής Παρασκευαστικής Πρακτικής (GMP) και είναι γνωστά ως GMP-Μονάδες Κυτταρικής Θεραπείας (GMPCell Therapy Facilities). Αποτέλεσμα της σύνθετης παρασκευαστικής διαδικασίας των CAR-Τ-λεμφοκυττάρων είναι ότι και τα δύο εγκεκριμένα κυτταρικά προϊόντα να παράγονται μόνο σε κεντρικά εργαστήρια των Η.Π.Α και της Ευρώπης.

Στη διαδικασία της παρασκευής συμμετέχει και το κέντρο θεραπείας, όπου γίνεται η λήψη των Τ-κυττάρων από τον ασθενή (συλλογή κυττάρων). Στη συνέχεια, τα κύτταρα στέλνονται στο διαπιστευμένο εργαστήριο, ακολουθεί η επεξεργασία και το τελικό κυτταρικό προϊόν γυρίζει πίσω στο κέντρο νοσηλείας του ασθενούς για να γίνει η χορήγηση του. Την οργάνωση και τον έλεγχο της παραγωγής των κυτταρικών προϊόντων έχει η φαρμακευτική εταιρεία, η οποία είναι αυτή, που διαπιστεύει την επάρκεια των κέντρων. Προς το παρόν στην Ελλάδα, διαπιστευμένα για τη θεραπεία με CAR-Τ-λεμφοκύτταρα είναι δύο νοσοκομεία ενηλίκων (Γ.Ν.Θ «Γ. Παπανικολάου», Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός»), και ένα παιδιατρικό (Ογκολογική Μονάδα Παίδων «Μαριάννα Β. Βαρδινογιάννη-ΕΛΠΙΔΑ», Γ.Ν. Παίδων «Η Αγία Σοφία»). Έως σήμερα, στη χώρα μας, 25 περίπου ασθενείς έχουν λάβει θεραπεία με τα δύο εγκεκριμένα προϊόντα CART-λεμφοκυττάρων.

Η εφαρμογή προηγμένων κυτταρικών θεραπειών, όπως είναι τα CAR–T-λεμφοκύτταρα σηματοδοτεί την αρχή μιας καινούριας εποχής στη θεραπεία του καρκίνου, την εποχή της εξατομικευμένης θεραπείας. Τα επόμενα χρόνια αναμένεται σχεδίαση και παρασκευή  νέων χιμαιρικών υποδοχέων με στόχο την αντιμετώπιση και άλλων μορφών καρκίνου χρησιμοποιώντας την CAR–T τεχνολογία.  

Το άρθρο υπογράφει ο ιατρός  Ευγένιος Γουσέτης, Παιδίατρος Αιματολόγος-Ογκολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών στην  Ογκολογική Μονάδα Παίδων “Μαριάννα Β. Βαρδινογιάννη-ΕΛΠΙΔΑ του Νοσοκομείου Παίδων “Η Αγία Σοφία”.