«Οσα μπορούν να λεχθούν, μπορούν να λεχθούν με διαύγεια· και για όσα δεν μπορούμε να μιλήσουμε πρέπει να σιωπούμε»
ΛΟΥΝΤΒΙΧ ΒΙΤΓΚΕΝΣΤΑΪΝ
Για τους γονείς που δεν θα ξαναδούν τα παιδιά τους (και αντιστρόφως), τα δικά μας λόγια είναι φτώχεια. Η σιωπή της συντριβής και το δάκρυ της συμπόνιας είναι η πλέον ειλικρινής μετοχή στον πόνο τους. Μόνο όσοι βίωσαν αντίστοιχα φρικτές απώλειες, όπως οι επιζήσαντες στο Μάτι, μπορούν να πουν κάτι με νόημα. Η άλογη τυχαιότητα των ατυχημάτων υπογραμμίζει την κοινή ανθρώπινη κατάσταση: θα μπορούσε να είναι τα δικά μας παιδιά στη μοιραία αμαξοστοιχία 62 Αθήνα-Θεσσαλονίκη. Ζούμε, εν μέρει, από τύχη.
Για όσα, όμως, μπορούμε να μιλήσουμε, πρέπει να μιλήσουμε με διαύγεια και εντιμότητα. Δεν θα το κάνουμε αν δεν επιτρέψουμε στο φρικτό δυστύχημα να μας διαπεράσει τόσο πολύ ώστε να θέλουμε να δούμε τι συνέβη σε όλα τα επίπεδα (μικρο, μεσο, και μακρο) και σε όλη την τροχιά του χρόνου. Το φαινόμενο είναι σύνθετο και απαιτεί, αντιστοίχως, σύνθετη κατανόηση. Θα αρχίσω να ξετυλίγω το κουβάρι σήμερα, εστιάζοντας στο μικρο-επίπεδο. Σε επόμενα άρθρα θα εστιάσω στα επόμενα επίπεδα.
Το μικρο-επίπεδο περιλαμβάνει τους πρωταγωνιστές του συμβάντος: τον σταθμάρχη, τον κλειδούχο, και τους δύο μηχανοδηγούς των αμαξοστοιχιών που συγκρούσθηκαν: τις ενέργειές τους (λεκτικές και μη) και την επικοινωνία τους. Η τεχνολογία, σε όλες τις εκδοχές της, έχει καθοριστικό ρόλο στη διεκπεραίωση των εργασιακών καθηκόντων τους. Το μεσο-επίπεδο περιλαμβάνει τον οργανισμό (ΟΣΕ), εντός του οποίου οι άνθρωποι του μικρο-επιπέδου εργάζονται. Τέλος, το μακρο-επίπεδο συντίθεται από το θεσμικό περιβάλλον στο οποίο δραστηριοποιείται ο οργανισμός (ρυθμιστικές Αρχές, κυβερνητικές πολιτικές, ανταγωνισμός, κ.λπ.). Κάθε ανώτερο επίπεδο δημιουργεί συνθήκες, στις οποίες δραστηριοποιείται το αμέσως κατώτερο. Κάθε επίπεδο έχει τη δική του δυναμική: αλλιώς βιώνει τον χρόνο ο σταθμάρχης, αλλιώς η διοίκηση του ΟΣΕ, αλλιώς το υπουργείο Μεταφορών.
Η τεχνολογία θα ενεργούσε ως ένας αυτόνομος και παντεπόπτης δρων που θα υπερκέ- ραζε την εσφαλμένη ανθρώπινη κρίση.
Σε οργανισμούς υψηλής αξιοπιστίας (: με μηδενικά ατυχήματα), οι άνθρωποι της πρώτης γραμμής (μικρο-επίπεδο) είναι καλά εκπαιδευμένοι, με εμπειρία, και σε εγρήγορση για να εντοπίζουν και να διορθώνουν ατέλειες στις λειτουργίες του οργανισμού· παρατηρούν οξυδερκώς, αμφιβάλλουν, κρίνουν σύνθετα· βλέπουν, τέλος, τον ρόλο τους ολιστικά: ενεργούν ατομικά αλλά σκέπτονται ομαδικά-συστημικά. Οσο πιο προηγμένη είναι η τεχνολογία που χρησιμοποιούν, τόσο αυτή μετατρέπεται σε ανεξάρτητο δρώντα, με τον οποίο αλληλεπιδρούν.
Δείτε, αντιστικτικά, την περίπτωση του φονικού δυστυχήματος των Τεμπών. Ο σταθμάρχης ήταν στον ρόλο αυτό μόνο ένα μήνα, μόνος, μετά από μονοετή εκπαίδευση (στη Γερμανία είναι τριετής). Καθότι του έλειπε η εμπειρία πεδίου, δεν διέθετε τη σύνθετη κατανόηση ενός έμπειρου. Υπό κανονικές συνθήκες, η έλλειψη αυτή δεν είναι προβληματική, αλλά, σε έκτακτες συνθήκες (όπως, εν προκειμένω, η ανάγκη να μετακινηθεί μια χαλασμένη μηχανή και να αλλάξει προσωρινά ράγες η 62), η πιθανότητα λάθους ενός άπειρου αυξάνεται. Η 62 άλλαξε ράγες, αλλά ουδέποτε επαναφέρθηκε στις σωστές. Ο σταθμάρχης, επιπλέον, έχοντας δώσει την εντολή στην 62 για αναχώρηση από τη Λάρισα, δεν ήλεγξε τον πίνακα σηματοδότησης, ο οποίος, για εύρος 5,5 χλμ., θα του έδειχνε ότι στην ίδια γραμμή κινούνται δύο τρένα σε αντίθετη κατεύθυνση. Και τα δύο σφάλματα πέρασαν απαρατήρητα. Γιατί;
Είναι κρίσιμο ότι δεν υπήρχαν έλεγχοι –ανθρώπινοι ή τεχνολογικοί– στην κρίση του σταθμάρχη. Ο σταθμάρχης ήταν ένας (λόγω περικοπών στο μεσο-επίπεδο του οργανισμού), όταν στα γερμανικά τρένα είναι τουλάχιστον δύο. Η τεχνολογία επικοινωνίας με τους μηχανοδηγούς ήταν οι ασύρματοι· η τηλεδιοίκηση και η σηματοδότηση δεν λειτουργούσαν σε εκείνο το μέρος του δικτύου. Το προηγμένο σύστημα έκτακτης πέδησης (ETCS) δεν υφίσταται. Αυτό σημαίνει ότι ενδεχόμενο σφάλμα του σταθμάρχη δεν μπορεί αμέσως να εντοπισθεί και να ακυρωθεί διότι κανείς δεν βλέπει τη μεγάλη εικόνα. Αυτή θα ήταν ορατή αν υπήρχε τηλεδιοίκηση και σηματοδότηση (συν το ETCS): το σύστημα τότε δεν θα επέτρεπε στον σταθμάρχη να υλοποιήσει την απόφασή του. Η τεχνολογία θα ενεργούσε ως ένας αυτόνομος και παντεπόπτης δρων που θα υπερκέραζε την εσφαλμένη ανθρώπινη κρίση. Αν, επιπλέον, ο μηχανοδηγός της 62 είχε εκφράσει, έστω και εμμέσως, αμφιβολία για την εντολή του σταθμάρχη (να παραμείνει, δηλαδή, η 62 στη γραμμή της καθόδου), όπως είχε διερωτηθεί ο κλειδούχος για την επαναφορά της 62 στις σωστές ράγες, θα μπορούσε να είχε αποτρέψει το λάθος. Δεν διακρίνουμε αίσθηση ομαδικής συν-υπευθυνότητας.
Εν ολίγοις, το ανθρωπο-τεχνολογικό σύστημα δεν διέθετε την απαιτούμενη συνθετότητα για να ακυρώσει το παραχθέν ανθρωπογενές σφάλμα. Γιατί; Θα χρειαστεί να πάμε στο μεσο-επίπεδο. Θα επανέλθω.
Ο κ. Χαρίδημος κ. Τσούκας (www.htsoukas.com) είναι καθηγητής στο Πανεπιστήμιο Κύπρου και ερευνητής καθηγητής στο Πανεπιστήμιο Warwick.