Το υγειονομικό σύστημα, που διατηρώντας κοινωνική μη κερδοσκοπική ιδιοκτησία των νοσοκομείων επιτρέπει ελευθέρα επιλογή ιατρού, αμοίβεται αποκλειστικώς από τα ασφαλιστικά ταμεία, παρέχει το σύνολο των υπηρεσιών σε όλους, προκαλώντας ιδιωτική δαπάνη της τάξεως του 1% του διαθεσίμου εισοδήματος (έναντι 7% εδώ) και μάλιστα σε βαθμό παγκοσμίου αριστείας, είναι το επικρατούν με ελάχιστες τοπικές παραλλαγές στην Κεντρική Ευρώπη, με χαρακτηριστικότερο παράδειγμα το γερμανικό. Τούτο θα πρέπει, να επιλεγεί ως βέλτιστο παράδειγμα της μεταρρύθμισης του δικού μας βρετανικής εμπνεύσεως ΕΣΥ και της δημιουργίας ενός συστήματος πρωτοβαθμίου περιθάλψεως, του οποίου ουδέποτε ευτυχίσαμε.
Όσον αφορά την νοσοκομειακή περίθαλψη το γερμανικό σύστημα χρησιμοποιεί:
1. Υγειονομικούς βασικούς δείκτες απόδοσης (KPIs) για την χάραξη του Νοσοκομειακού Χάρτη, δηλ. του μεγέθους, εξειδίκευσης, διασύνδεσης και χωροταξίας των μονάδων, που καθορίζουν και τον συνήθη όγκο παρεχόμενων δευτεροβάθμιων και τριτοβάθμιων υπηρεσιών ανά περιοχή και ειδικότητα (βλ πχ τον πρόσφατο Νόμο Διαμόρφωσης Νοσοκομείων στην Ρηνανία- Βεστφαλία). Στόχος η επίτευξη αρίστων δεικτών θεραπευτικής απόδοσης (μέσοι χρόνοι αναμονής, επιβίωση, επιπλοκές, υποτροπές κοκ).
2. Δείκτες οικονομικού αποτελέσματος ανά διαγνωστική κατηγορία (DRGs) και κέντρο κόστους ( αναλυτική λογιστική) εν συνδυασμώ με την ( μετρήσιμο) θεραπευτική απόδοση των μονάδων τους ως κριτήρια επιλογής Διοικήσεων και ιατρών Διευθυντών, στους οποίους παραχωρεί ευρύτατες αρμοδιότητες στην επιλογή του προσωπικού και των προμηθειών αναλωσίμων, εξοπλισμού, νέων θεραπειών κοκ.
Οι Διοικήσεις (managers/ εταιρείες) προσλαμβάνονται βάσει κατατεθειμένων business plans. Ομοίως οι ιατροί Διευθυντές με συμβόλαια αποδοτικότητος και απόφαση των τοπικών Διοικήσεων. Το λοιπό προσωπικό, κυρίως ΙΔΩΧ, προσλαμβάνεται με καθοριστική γνώμη της τοπικής Διοικήσεως, Ιατρικής και Νοσηλευτικής Υπηρεσίας. Μονιμοποιήσεις ακολουθούν μετά επανειλημμένες αξιολογήσεις. Η επιλογή των ειδικευομένων γίνεται από τον ιατρό Διευθυντή. Είναι, ιδίως στην επαρχία, πολύ συχνή η συνεργασία με εντοπίους ιδιώτες ιατρούς, που ασκούν έργο με ειδικά συμβόλαια ( σχ με κλίνες και πράξεις) και εντός του νοσοκομείου. Ομοίως εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις παρέχονται δυνητικώς από ιδιώτες εντός των μονάδων. Εντός των Νοσοκομείων οι ιατροί όλων των ειδικοτήτων ασκούν ιδιωτικό έργο, που εκφράζεται σε αριθμό ιδιωτικής χρήσεως κλινών και ώρες εξωτερικών ιατρείων συμπεριλαμβάνοντας και τις συμπαρομαρτούσες υπηρεσίες ( εξετάσεις, επεμβάσεις). Η ιδιωτική δραστηριότητα συνομολογείται κατά περίπτωση με την Διοίκηση, έτσι ώστε να διατηρείται αδιατάρακτος ο συνήθης όγκος υπηρεσιών της νοσηλευτικής μονάδος. Η αμοιβή διανέμεται αναλογικώς ( pool system) στις εργαστηριακές υπηρεσίες και στο σύνολο του εμπλεκομένου λοιπού προσωπικού.
Τούτα εφαρμοζόμενα στα καθ´ημάς θα είχαν ριζοσπαστικές συνέπειες:
– Δίδουν λύση στο πρόβλημα ελλείψεως ειδικοτήτων στην Περιφέρεια ( εν συνδυασμώ με την συμμετοχή των συμβεβλημένων ιδιωτών στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη).
– Μειώνουν το κόστος των προμηθειών: για υλικά ευρείας χρήσεως θα μπορούσαν να χρησιμοποιούνται Συμφωνίες Πλαίσιο της Κεντρικής Αρχής Προμηθειών, ειδικότερα όμως υλικά/ υπηρεσίες θα ήσαν υπευθυνότητος ΔΥΠΕ, Διοικήσεως Νοσοκομείων και ιατρών Διευθυντών, που κρίνονται και εκ του οικονομικού αποτελέσματος.
– Η πρόσληψη επιμελητών, ειδικευομένων και νοσηλευτών με τοπική απόφαση δημιουργεί συνθήκες εμπιστοσύνης και λειτουργικότητος της θεραπευτικής ομάδος, που θα επέτρεπε -επιτέλους- την ολοήμερη καθημερινή λειτουργία των Νοσοκομείων σε Αθήνα και Θεσσαλονίκη.
– Η παροχή ιδιωτικού έργου εντός των μονάδων από όλες τις κλινικές και χειρουργικές ειδικότητες και η αναλογική αμοιβή εργαστηριακών και λοιπού προσωπικού βελτιώνει τις γλίσχρες αμοιβές χωρίς να προκαλεί ενδοεπαγγελματικούς ανταγωνισμούς, ζητήματα ηθικής τάξεως ή κοινωνικούς αυτοματισμούς.
Όσον αφορά την Πρωτοβάθμιο Περίθαλψη οφείλουμε, ως χώρα μέλος της Ευρωζώνης, στους ασφαλισμένους μας αυτά, που προσφέρουν αυτές στους δικούς τους. Δηλαδή πλήρη κάλυψη όλων των αναγκών υγείας, με ελεύθερη επιλογή ιατρού μεταξύ των συμβεβλημένων ιδιωτών όλων ανεξαιρέτως των ιατρικών ειδικοτήτων, με πλήρη κάλυψη κόστους ( άρα χωρίς άλλη ιδιωτική συμμετοχή πλην των ασφαλιστικών εισφορών) από το ασφαλιστικό Ταμείο.
Η επιλογή γενικώς είναι μεταξύ των παγκοσμίως κατ ́ ουσίαν μόνον δύο οργανωμένων συστημάτων πρωτοβαθμίου φροντίδος:
– του αγγλοσαξωνικού ( «Beveridge»), που βασίζεται σε (συνήθως υπαλλήλους) γενικούς ιατρούς ασκούντες έλεγχο πρόσβασης (gate keeping) στις νοσηλείες και περαιτέρω ειδικές ιατρικές πράξεις και
– του γερμανικού ( «Bismarck») με ελευθέρα επιλογή ελευθέρου επαγγελματίου οικογενειακού ιατρού, που εγκρίνει μεν την αναζήτηση ειδικού ιατρού, ο οποίος όμως επιλέγεται επίσης ελευθέρως μεταξύ των συμβεβλημένων ιδιωτών, που με την σειρά τους παραπέμπουν στα νοσοκομεία. Το σύστημα χρηματοδοτείται ανά περιφέρεια βάσει επιδημιολογικών δεδομένων ( κλειστό budget) και αυτορρυθμίζεται με διανομή της αμοιβής μέσω των περιφερειακών ενώσεων των ταμειακών ιατρών. Στους παρόχους παρέχεται σταθερή αμοιβή ανά ασθενή ανά τρίμηνο (capitation), που αφορά ένα συνήθη όγκο υπηρεσιών ανά ειδικότητα και η οποία αυξάνεται ανάλογα με την εξειδίκευση του ιατρού, επιπροστιθεμένων και αμοιβών μεμονωμένων πράξεων, προληπτικών δράσεων και εφημεριών.
Εκτιμώ, ότι πέραν των δεικτών αποδόσεως, που είναι σαφώς υπέρ του «Bismarck», παρ´ ημίν η επιλογή του είναι μονόδρομος και ως εκ της υφισταμένης καταστάσεως: Στην Γερμανία υπάρχουν 180000 περίπου ταμειακοί ιατροί, που πληθυσμιακώς αντιστοιχούν σε ανάγκη 23000 συμβεβλημένων ιατρών στα καθ´ ημάς. Δεδομένης της εδώ υπάρξεως σήμερα περί των 25000 ιδιωτών η ελληνική εκδοχή του Bismarck στην πλήρη ανάπτυξη της θα καλύψει πολύ μεγάλο τμήμα της δυνητικής ιατρικής προσφοράς. Στο τέλος του δρόμου λοιπόν ο πληθυσμός θα καλύπτεται με ιδανικό τρόπο και οι νέοι ιατροί θα προσδοκούν ένα αξιοπρεπές και ασφαλές εργασιακό περιβάλλον.
Δεν είναι απλό, δεν είναι φθηνό, πρέπει να είναι όμως ο τελικός, ασυμβίβαστος στόχος μας. Στόχος που θα απαιτήσει βέβαια χρόνο, γενναίους πόρους και φυσικά μια σωστά και αυστηρά σχεδιασμένη μεταβατική περίοδο.
Μόνον όμως η ευθύς εξ αρχής ανάδειξη ως τελικού στόχου του εμπειρικώς δοκιμασμένου προτύπου ( evidence based benchmark) θα εξασφαλίζει την σταθερότητα των βημάτων προσαρμογής, την υπέρβαση των αναποφεύκτων αντικειμενικών δυσχερειών και φυσικά θα επιτρέπει συγκριτική εικόνα σημαντικών δαπανών προς έλεγχο, όπως πχ η κατά κεφαλή ιατρού συνταγογραφούμενη φαρμακευτική και εργαστηριακή δαπάνη. Αυτονοήτως η μεταβατική περίοδος θα είναι μακρά και δυσχερής. Τα ενδιάμεσα στάδια της όμως δεν θα είναι παρά ορόσημα της διαδρομής προς τον τελικό στόχο, ο οποίος θα δικαιολογεί τις ατέλειες τους και θα εξηγεί την αντιμετώπιση τους.
Άλλως η μεμονωμένη παρουσίαση νησίδων μεταρρυθμίσεων είτε ευρεσιτεχνιών θα αναδεικνύει δυσαναλόγως τις ατέλειες τους αδικώντας την καλή πρόθεση, με τον πιθανότατο κίνδυνο, όπως πλειστάκις στο παρελθόν, της εν τη πράξει ακυρώσεως.
Δεδομένων των διαθεσίμων οικονομικών στοιχείων του Bismarck στο εξωτερικό και με αναλογική ( σύγκριση ΑΕΠ, βασικού μισθού) υπολογιστική είναι δυνατή η πλήρης κοστολόγηση της εφαρμογής του στην τελική του μορφή. Είναι απολύτως λοιπόν εφικτό, να εκπονήσουμε οδικό χάρτη με μεσοπρόθεσμο πλαίσιο προϋπολογισμού σταδιακής διεύρυνσης και των οφελουμένων πολιτών και των παρεχομένων υπηρεσιών μέχρις πλήρους καλύψεως του πληθυσμού για το σύνολο των αναγκών.
Δεν είναι ούτε απλό ούτε εύκολο. Είναι όμως υποχρέωση μας.
*Δημήτριος Βαρτζόπουλος, Βουλευτής Β’ Θεσσαλονίκης – ΝΕΑ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
Ακολουθήστε το kathimerini.gr στο Google News και μάθετε πρώτοι όλες τις ειδήσεις
Δείτε όλες τις τελευταίες Ειδήσεις από την Ελλάδα και τον Κόσμο, στο kathimerini.gr