Στο πρόσφατο συνέδριο της Καρδιολογίας που έγινε στην Αθήνα, ο διαπρεπής Αμερικανός καθηγητής Jefrey Moses από το Lenox Hill Hospital με μια διάθεση χιούμορ, έδειξε σε διαφάνεια έναν απελπισμένο καρδιοχειρουργό, έτοιμο να εγκαταλείψει το επάγγελμα, να κρεμάει την ιατρική μπλούζα του. O συμβολισμός για τους συνέδρους ήταν σαφής. Οι σύγχρονες αναίμακτες επεμβατικές τεχνικές (αγγειοπλαστικές με μπαλονάκι) τείνουν να υποκαταστήσουν τις επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς. Πρόκειται για ένα μεγάλο άλμα της επεμβατικής καρδιολογίας, στο οποίο συνέβαλαν καταλυτικά τα stents νέας γενιάς (drug-eluting stents), τα οποία είναι ενισχυμένα με φαρμακευτικές ουσίες και μειώνουν στο ελάχιστο την πιθανότητα επανένωσης της αρτηρίας.
Πρόκειται για μια βελτιωμένη μορφή stents, (σ.σ. ένα είδος νάρθηκα που χρησιμοποιείται από τη δεκαετία του ’90 για να κρατήσει το αγγείο ανοιχτό μετά τη διάνοιξή του), που παρότι είναι ακριβότερα, έχουν αρχίσει από τον Απρίλιο του 2002 να χρησιμοποιούνται κυρίως σε σύνθετες και σοβαρές βλάβες των αγγείων. Καθώς οι πολλαπλές παθήσεις των αγγείων κατά παράδοση ανήκουν στην αρμοδιότητα των καρδιοχειρουργών, τα drug-eluting stents, διευρύνουν το πεδίο της επεμβατικής καρδιολογίας, που μπορεί πλέον να εγγυηθεί, πλην εξαιρέσεων, τα ίδια αποτελέσματα με τις επεμβάσεις by-pass, χωρίς όμως την τρομερή εμπειρία της θωρακεκτομής και της εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Μέχρι σήμερα, όπως επισημαίνει στην «K» ο καθηγητής κ. Παύλος Τούτουζας, διευθυντής του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας, οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονταν σε επέμβαση by-pass, γιατί διαφορετικά είχαν αυξημένο ρίσκο υποτροπής και πολύ μεγάλη πιθανότητα επαναστένωσης των διανοιγέντων αγγείων, ένα εξάμηνο μετά την επέμβαση. «H εικόνα έχει πλέον αλλάξει και η πεποίθηση των διαπρεπών επεμβατικών καρδιολόγων στα μεγάλα κέντρα που έχουν αναπτυχθεί στη Νέα Υόρκη, στο Μιλάνο, στο Παρίσι, στο Ρότερνταμ, είναι ότι στο μέλλον πολύ λίγες επεμβάσεις θα κάνουν οι καρδιοχειρουργοί. Οι περισσότερες θα γίνονται από τους καρδιολόγους».
Το 2001, σύμφωνα με στοιχεία της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, έγιναν στη χώρα μας 5.800 επεμβάσεις αγγειοπλαστικής (μπαλονάκια) και 8.000 καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. «Ενας αριθμός καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, σημειώνει ο κ. Τούτουζας, αφορά συγγενείς καρδιοπάθειες και βαλβιδοπάθειες. Επομένως, κατά προσέγγιση, η αναλογία επεμβάσεων by pass και αγγειοπλαστικών είναι στη χώρα μας ένα προς ένα. Ακόμη και έτσι όμως, υστερούμε, αφού στις ΗΠΑ και την Ευρώπη η αναλογία είναι δύο προς ένα. Συγκεκριμένα το 1999 πραγματοποιήθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες 571.000 επεμβάσεις by pass και ένα εκατομμύριο αγγειοπλαστικές. Την ίδια περίοδο έγιναν 240.000 by pass με διπλάσιο αριθμό αγγειοπλαστικών στις χώρες της Ευρώπης. Εκτοτε, κυρίως τον τελευταίο χρόνο, έχει γίνει ένα τεράστιο άλμα στην επεμβατική αντιμετώπιση των στεφανιαίων».
Βελτίωση των τεχνικών
Αναφερόμενος στις εκτιμήσεις διαπρεπών καρδιολόγων, που διευθύνουν τα μεγαλύτερα κέντρα επεμβατικής καρδιολογίας στον κόσμο, όπως ο Jefrey Moses του Lenox Hill Hospital της Νέας Υόρκης και ο Antonio Colombo από το Centro Cuore Columbus του Μιλάνου, ο καθηγητής υπογραμμίζει ότι η εικόνα αλλάζει άρδην. «Διατυπώνεται η άποψη και υπάρχει η πεποίθηση ότι πολύ λίγοι ασθενείς θα έχουν στο μέλλον ανάγκη καρδιοχειρουργικής αντιμετώπισης. Μιλάμε για έναν αριθμό αγγειοπλαστικών όχι πλέον διπλάσιο, αλλά οκταπλάσιο. Ολη αυτή η πρόοδος οφείλεται στην τεχνική τελειοποίηση, τη βελτίωση της δυνατότητας προσέγγισης της βλάβης, αλλά και στη δυνατότητα να αντιμετωπίζουμε πολύπλοκες βλάβες, που παλαιότερα δεν τις «ακουμπούσαμε» διότι φοβόμασταν την επαναστένωση. Στη δεκαετία του ’80, η πιθανότητα επαναστένωσης ενός αγγείου ήταν 50% και περισσότερων αγγείων πολλαπλάσια. Αλλά και στη δεκαετία του ’90 όταν ανακαλύφθηκαν τα stents και η πιθανότητα επαναστένωσης ενός αγγείου έπεσε στο 30%, 20%, 15% λιγότερο εάν η βλάβη ήταν απλή, δεν είχαμε ήσυχη τη συνείδησή μας. Στην περίπτωση πολλαπλών βλαβών το άθροισμα γινόταν 50%-60%, επομένως ένας στους δύο ασθενείς θα επέστρεφε με επαναστένωση. Στις περιπτώσεις αυτές δεν κάναμε αγγειοπλαστική».
«Οσο πιο δύσκολες ήταν οι βλάβες τόσο μεγαλύτερο ήταν το ποσοστό εναστένωσης», λέει ο επεμβατικός καρδιολόγος κ. Βασίλης Σπανός, συνεργάτης του καθηγητή. «Με τα παραδοσιακά stent, είδαμε ότι περίπου το 18% των ασθενών που αντιμετωπίζαμε με δύο ή τρεις βλάβες, το πολύ σε ένα χρόνο επέστρεφε, όχι απλά με επαναστένωση, αλλά για επέμβαση. Ορισμένοι μάλιστα έκαναν by pass. Αντίθετα, το ποσοστό επαναστένωσης με by pass δεν ξεπερνά το 3,5%».
Μηδενική επαναστένωση
Ο κ. Σπανός εργάστηκε στο Centro Cuore του Μιλάνου δίπλα στον καθηγητή Antonio Colo-mbo, σε ένα από τα πρώτα κέντρα που χρησιμοποίησαν τα drug – eluting stents συστηματικά σε πολυαγγειακούς αρρώστους. «Στο Μιλάνο ο δάσκαλός μου ο Antonio Colombo ανέλαβε μια μελέτη για να διαπιστωθεί εάν τα νέα stents είχαν τα ίδια εξαιρετικά αποτελέσματα σε δύσκολους τύπους στεφανιαίων βλαβών. Είχε προηγηθεί μια πολυκεντρική μελέτη για τη χρήση των stent (drug – eluting stents) σε απλές βλάβες, που έδειξε μηδενική επαναστένωση. Κατά τη δεύτερη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν τα drug – eluting stents σε διχασμούς στεφανιαίων αγγείων, έναν ιδιαίτερα δύσκολο τύπο στεφανιαίων βλαβών. Με τα απλά stents και παρά τις τεχνικές που είχαν αναπτυχθεί, τα ποσοστά επαναστένωσης ήταν υψηλά και παρέμεναν απαγορευτικά. Με τα drug – eluting stents, το ποσοστό επαναστένωσης στο κυρίως αγγείο δεν ξεπερνάει το 5-6%. Το ποσοστό αυτό, όμως ανεβαίνει στο δεύτερο, το μικρότερο αγγείο.
Από αυτήν τη μελέτη, που πρόκειται να δημοσιευτεί στο περιοδικό Circulation, κατανοήσαμε ότι πλέον διαθέτουμε ένα πολύ καλό εργαλείο που πρέπει να μάθουμε να το χρησιμοποιούμε. Με τη χρήση ενδοστεφανιαίων υπερήχων διαπιστώσαμε ότι, σε αντίθεση με τα ήδη υπάρχοντα, τα drug-eluting stent δεν δημιουργούν υπερπλαστική αντίδραση του οργανισμού, δηλαδή δεν αναπτύσσεται ιστός στο σημείο που το αγγείο τραυματίζεται από το stent, γεγονός που οφείλεται στις φαρμακευτικές ουσίες με τις οποίες είναι ενισχυμένο. Εξαιτίας αυτού του πλεονεκτήματος μειώνεται εντυπωσιακά το ενδεχόμενο επαναστένωσης». Το κόστος των τελευταίας τεχνολογίας stents είναι διπλάσιο (4.000 ευρώ το ένα, έναντι 2.000 ευρώ που κοστίζουν τα απλά). Εάν ένας ασθενής έχει βλάβη σε τέσσερα αγγεία φθάνει τα 16.000 ευρώ, καταβάλλονται όμως από τα ασφαλιστικά ταμεία εφόσον το κρίνει ο γιατρός.
«Στις ήπιες, προσιτές βλάβες, που έχουν μηδαμινό σχεδόν κίνδυνο επαναστένωσης, αναφέρει ο κ. Τούτουζας, χρησιμοποιούμε απλά stents. Στις επιμήκεις και πιο δύσκολες, τα drug-eluting stents. Το ενδεχόμενο επαναστένωσης είναι μικρό, είναι πλέον, μια λογική πιθανότητα, εάν πρόκειται κάποιος να αποφύγει το χειρουργείο. Πορευόμαστε σε μια κατεύθυνση κατά την οποία η επεμβατική θεραπεία γίνεται όλο και λιγότερο αιματηρή και ο ρόλος των καρδιολόγων στο θέμα της αποκατάστασης της κυκλοφορίας αυξάνεται. Το γεγονός αυτό αναγκάζει και τους χειρουργούς να αναπτύσσουν νέες τεχνικές, ώστε να επεμβαίνουν χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία, σε πάλλουσα καρδιά, και με μικρές, όσο το δυνατόν μικρότερες, τομές».