Οταν μία θεωρία αφορά το ασυνείδητο, κάτι τόσο θεμελιακό που διαφεύγει από τον έλεγχό μας, αναμενόμενο είναι να ξεσηκώνει υπερβολικές αντιδράσεις. H φροϋδική θεωρία υπήρξε αντικείμενο έντονης πολεμικής από τη γέννησή της, με πρώτο βαλλόμενο τον Σίγκμουντ Φρόιντ. Χαρακτηρίστηκε ψεύτης, τσαρλατάνος, διψασμένος για χρήμα και εξουσία. Κατηγορήθηκε ότι εξαπάτησε τον κόσμο με μια λανθασμένη θεωρία.
Και ενώ η φροϋδική σκέψη έχει ξεπεράσει τα όρια της ψυχαναλυτικής κοινότητας και ανήκει πλέον στην ιστορία του δυτικού πολιτισμού, οι σύγχρονοι πολέμιοί της τη μάχονται με την ίδια δριμύτητα που το έκαναν και οι παλαιότεροι αντίπαλοί της. Ενδεικτική αυτού του κλίματος είναι η έκδοση «Το Μαύρο Βιβλίο της Ψυχανάλυσης» που κυκλοφόρησε τον περασμένο Σεπτέμβριο στη Γαλλία, εν όψει της φετινής συμπλήρωσης των 150 χρόνων από τη γέννηση του Φρόιντ. Με τον υπότιτλο «Να ζεις, να σκέφτεσαι και να τα πηγαίνεις καλύτερα χωρίς τον Φρόιντ», η έκδοση αυτή περιέχει αρκετά κείμενα που επιχειρούν την αποκαθήλωση του Φρόιντ και της ψυχανάλυσης. Το αποτέλεσμα ήταν να πυροδοτηθεί ένας ευρύς διάλογος στον γαλλικό Τύπο, ανάμεσα στην κλασική ψυχανάλυση από τη μία πλευρά και τρεις, κυρίως, σχολές από την άλλη: την συμπεριφορική, τη γνωσιακή και τη συστημική προσέγγιση. Πολέμιοι και υπέρμαχοι διασταύρωσαν τα ξίφη τους σε μία συζήτηση που θα μπορούσε να είναι δημιουργική, όπως επισήμαναν οι δεύτεροι, εάν η κριτική εστιαζόταν στους πραγματικούς λόγους της κρίσης της ψυχανάλυσης.
Και ενώ η πολεμική εμφανίζεται ενδεδυμένη ιδεολογικές διαφωνίες, η χρήση όρων όπως το δίδυμο κόστος – ωφέλεια και το αίτημα για εμπειρικά τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα των ψυχοθεραπειών, δείχνει ότι το ζητούμενο βρίσκεται ίσως αλλού. Στη δυνατότητα, δηλαδή, των διαφόρων σχολών να πείσουν τις κυβερνήσεις ότι κατέχουν την πιο σύντομη και αποτελεσματική μέθοδο θεραπείας ώστε να ενταχθούν στα ταμεία της δημόσιας υγείας, επιχείρημα που είναι έξω από τη φιλοσοφία της ψυχανάλυσης, η οποία έχει επιπλέον το «μειονέκτημα» της μακράς διάρκειας και του μεγάλου κόστους.
Ψυχανάλυση: Ενας αιώνας περιπέτειας
Η ψυχανάλυση δεν γνώρισε παραδεισένιες μέρες. Στα εκατό και πλέον έτη ύπαρξής της είναι στο στόχαστρο αντιπάλων που διαφοροποιούνται ανάλογα με τη χώρα και την εποχή. Το ίδιο και ο θεμελιωτής της Σίγκμουντ Φρόιντ. Το πώς και το γιατί αυτής της πολεμικής εξηγεί στην «Κ» ο κ. Θανάσης Τζαβάρας, καθηγητής Ψυχιατρικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, ψυχαναλυτής.
«Στην ιστορία της ανθρωπότητας επαναλαμβάνονται δύο διαμάχες. Η πρώτη αφορά την εξουσία και την ιδεολογία. Από τότε που υπάρχει οργανωμένη επιστήμη, κάθε φορά που μια νέα επιστημονική θεωρία προσπαθεί να ερμηνεύσει τον κόσμο και τον άνθρωπο, αυτή προσκρούει στην αντίδραση κάποιας εξουσίας ή μιας επικρατούσας ιδεολογίας. Η δεύτερη σύγκρουση αφορά το χρήμα. Κάθε φορά που μια νέα επιστημονική θεωρία διεκδικεί μέρος από την πίτα που μοιράζεται σε κάποιο πεδίο, όπως π.χ. στην ψυχική υγεία, υπάρχει αντίδραση.
»Ας θυμηθούμε τρεις θεωρίες που έφεραν νέα ανοίγματα στην ανθρώπινη σκέψη, πυροδοτώντας μεγάλες διαμάχες. «Και όμως κινείται», είπε ο Γαλιλαίος, βγάζοντας τη γη και τον άνθρωπο από το κέντρο του σύμπαντος (μεγάλη ναρκισσιστική πληγή για την ανθρωπότητα, σχολίασε ο Φρόιντ). Ακολούθησε η θεωρία της εξέλιξης του Δαρβίνου, η οποία εκτόπισε τον άνθρωπο από τη θέση του βασιλέα των ειδών. Και ερχόμαστε στον Φρόιντ, ο οποίος, μιλώντας για το ασυνείδητο, μας έβγαλε από την προαιώνια πεποίθηση και ψευδαίσθηση ότι ελέγχουμε τα πάντα και, κυρίως, την ελευθερία της απόφασης».
Οι πολέμιοί της
Η ιστορική και γεωγραφική περιπέτεια της ψυχανάλυσης είναι πλούσια. Εκτός από την Εκκλησία, που αντέδρασε σε θέματα όπως π.χ. η παιδική σεξουαλικότητα, πολέμιοί της υπήρξαν η ΕΣΣΔ που τη θεωρούσε «αστική» και το ναζιστικό καθεστώς που τη χαρακτήρισε «εβραϊκή», καίγοντας το 1933 και τα βιβλία του Φρόιντ. Οσον αφορά τις εσωτερικές διαμάχες, ο κ. Τζαβάρας λέει: «Το έργο του Καρλ Γιουγκ και του Αλφρεντ Αντλερ, για να μιλήσω μόνο γι’ αυτούς, δεν ήταν φροϋδικό, αλλά παρέμενε μέσα στην ψυχοδυναμική θεώρηση του ψυχισμού. Οι διαφωνίες ήταν επιστημονικές ή επιστημονικο-ιδεολογικές. Αυτό ίσχυε για όλες τις ψυχικές θεωρίες/ σχολές, που έως τις αρχές του 20ού αιώνα αναπτύχθηκαν ως μετεξελίξεις της φροϋδικής θεωρίας.
»Στον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο, οι Αγγλοι ψυχαναλυτές κέρδισαν την εκτίμηση του κόσμου, χάρη στην ενεργό συμμετοχή τους στον πόλεμο. Ετσι, όταν δημιουργήθηκε το αγγλικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (1948-49), οι θεραπευτικές προτάσεις τους αναγνωρίστηκαν και άρχισαν να καλύπτονται από τα δημόσια ταμεία. Στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού άνθιζε η αμερικανική Ego Psychology, μια παρέκκλιση των βασικών αρχών της ψυχανάλυσης, προσαρμοσμένη στον αμερικανικό τρόπο ζωής (πώς να είστε καλός οικογενειάρχης, ετερόφυλος κ.ά.). Από τη δεκαετία 1930 έως τις αρχές της δεκαετίας 1960, η ψυχανάλυση ήταν στην Αμερική «must»: δεν είστε τίποτε εάν δεν είστε ψυχαναλυτής ή ψυχαναλυομένος. Την ονόμασα χώρα του υπαρκτού φροϋδισμού. Από τη δεκαετία 1960, τα ασφαλιστικά ταμεία αρχίζουν ελέγχους, θέλοντας να γνωρίζουν τι πληρώνουν. Το αποτέλεσμα ήταν αλλαγές στην ταξινόμηση των ψυχικών νόσων, τόσο στο DSM, το επίσημο εγχειρίδιο της Αμερικανικής Ενωσης Ψυχιάτρων, όσο και από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς. Το δίπολο κόστος/ωφέλεια έγινε ρυθμιστικός παράγων και η αποτελεσματικότητα αίτημα οικονομικό. Μέρος αυτής της ιστορίας είναι οι σύντομες μεταψυχαναλυτικές προτάσεις θεραπείας, που θεωρούνται πιο αποτελεσματικές».
Περί αποτελεσματικότητας
Μπορούμε να μιλάμε για αποτελεσματικότητα, όταν έχουμε να κάνουμε με την ψυχή; Ο κ. Τζαβάρας είναι κάθετος. «Ας πάρουμε το παράδειγμα του μπιχεβιορισμού (συμπεριφορική – γνωσιακή προσέγγιση). Επιασε εύκολα το αίτημα της αποτελεσματικότητας, επειδή επικεντρώνεται στα συμπτώματα, τα οποία αντιμετωπίζει με σύντομες θεραπείες, καθησυχάζοντας τον κόσμο και ανακουφίζοντας τα ταμεία. Επειδή όμως δεν υπάρχει μέθοδος που μετράει την αποτελεσματικότητα των ψυχικών θεραπειών, μετέφερε την πολεμική του εναντίον της ψυχανάλυσης στο ιδεολογικό πεδίο. Ο,τι έγινε και με το «Μαύρο Βιβλίο της Ψυχανάλυσης» στη Γαλλία, όπου διατυπώθηκαν υπερβολές που έκαναν τη διαμάχη λίγο γελοία. Η ψυχανάλυση δεν είναι απάτη. Ούτε οι άλλες ψυχοθεραπείες. Επιπλέον, σήμερα υπάρχουν νέα φάρμακα, όπως και εναλλακτικές θεραπείες, που προσφέρουν στον πολίτη εγγυημένες δυνατότητες θεραπείας. Το βρίσκω καλό.
»Τέλος, όσον αφορά το μερίδιο ευθύνης των ψυχαναλυτών για την πολεμική που υφίστανται, θα έλεγα ότι τα ελαττώματά τους είναι δύο: η υπεροψία τους και η μη ετοιμότητά τους να προσαρμοστούν στα αιτήματα της εποχής. Π.χ. γιατί δεν έχουμε κάτι να πούμε για τη νόσο Αλτσχάιμερ ή για την ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, όταν άλλοι κλάδοι όπως οι νευροεπιστήμες και η βιολογία σημειώνουν σειρά προόδων;».
Βλάσης Τομαράς: Ψυχανάλυση βραχείας διάρκειας
«Η ψυχανάλυση είναι μία ολοκληρωμένη ψυχολογική θεραπεία. Ο ψυχαναλυόμενος έχει τη δυνατότητα να αποκτήσει ευαισθησία, δηλαδή αυτογνωσία και στη συνέχεια να καταφέρει μία αναδόμηση του εαυτού του». Ο κ. Βλάσης Τομαράς, αν. καθηγητής Ψυχιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, πρόεδρος του κλάδου Ψυχοθεραπείας της Ελληνικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, δίνει τις θέσεις της Συστημικής Προσέγγισης για την ψυχανάλυση και το θέμα της αποτελεσματικότητας. «Το γεγονός ότι η ψυχανάλυση διαρκεί χρόνια και οι αλλαγές του ψυχαναλυόμενου είναι πολλές και σε πολλά επίπεδα, καθιστά ανέφικτη τη σύγκρισή της με βραχείες θεραπείες. Δεν μπορούμε να συγκρίνουμε θεραπείες με διαφορετικά χαρακτηριστικά, ώστε να αποφανθούμε ποια είναι πιο αποτελεσματική. Υπάρχουν μεθοδολογικές δυσχέρειες. Μετρήσιμη αποτελεσματικότητα έχουμε σε προσεγγίσεις όπως η συμπεριφορική – γνωσιακή που επικεντρώνεται στο σύμπτωμα, π.χ. μία φοβία, και το κριτήριο είναι αν αυτό υποχώρησε ή όχι μετά τη θεραπεία.
»Η συστημική προσέγγιση βλέπει το άτομο ως μέρος ενός συστήματος (οικογένεια κ.ά.). Δίνει έμφαση στις διαπροσωπικές σχέσεις, τις οποίες θεωρεί καθοριστικές για τον ψυχισμό του ατόμου, και συνδέει τον διαπροσωπικό του κόσμο με τον ενδοψυχικό. Για τον λόγο αυτό διαφωνεί με την έμφαση που δίνει η ψυχανάλυση στις πρώιμες εμπειρίες του ατόμου (ως καθοριστικές για τη διαμόρφωση της προσωπικότητάς του), χάνοντας έτσι πολύτιμες πληροφορίες από μεταγενέστερες, σημαντικές εμπειρίες. Ενστάσεις υπάρχουν και σε άλλα σημεία, όπως π.χ. η από παλιά αμφισβητούμενη οικουμενικότητα του οιδιπόδειου συμπλέγματος, ή η ερμηνεία ως θεραπευτικό εργαλείο, διότι υπάρχει ο κίνδυνος αυτή να εκληφθεί ως εξήγηση και εξήγηση σημαίνει αλήθεια.
»Οσον αφορά τα πλεονεκτήματα της ψυχανάλυσης, θεωρώ καίριας σημασίας ότι ενέπνευσε και βραχείες ψυχοδυναμικές θεραπείες (20, 30 συνεδρίες), που εστιάζονται στο εδώ και τώρα. Δηλαδή, στα πρόσφατα συμπτώματα ή στα προβλήματα που οδήγησαν το άτομο σε κρίση ή σε αναζήτηση βοήθειας. Οι θεραπείες αυτές μπορούν να συγκριθούν στο θέμα της αποτελεσματικότητας με άλλες βραχείες ψυχοθεραπείες, όπως η συμπεριφορική – γνωσιακή, η συστημική (οικογένειας και ζεύγους) και η διαπροσωπική θεραπεία».
Ιωάννης Κασβίκης: Θεραπεία της νόσου, όχι της ψυχής
Η εμπειρική τεκμηρίωση των αποτελεσμάτων μιας θεραπείας είναι αιτούμενο για τη Γνωσιακή Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία. Τη διαφωνία με την ψυχανάλυση στο θέμα αυτό παρουσιάζει στην «Κ» ο κ. Ιωάννης Κασβίκης, διευθυντής της Μονάδας Θεραπείας Συμπεριφοράς στο Ελληνικό Κέντρο Ψυχικής Υγιεινής και Ερευνών. «Η εμπειρική τεκμηρίωση δεν υπάρχει στη φιλοσοφία της ψυχανάλυσης. Αυτό δεν θέτει κανένα πρόβλημα όσον αφορά την ψυχανάλυση ως θεωρία. Οταν όμως μιλάμε για την ψυχαναλυτική θεραπεία, τα πράγματα αλλάζουν. Η ψυχοθεραπεία είναι για άλλους η θεραπεία των ψυχικών ασθενειών, οι οποίες ορίζονται σαφώς από τις διεθνείς ταξινομήσεις, ενώ για άλλους είναι η θεραπεία της ψυχής. Επειδή μαθήματα περί ψυχής δεν διδάσκονται στις θετικές σχολές των πανεπιστημίων, αυτοί που θεραπεύουν τις ψυχικές ασθένειες είναι υπόλογοι των πράξεών τους στη βάση της εμπειρικής τεκμηρίωσης.
»Η ψυχανάλυση είναι το ιδεολογικό ρούχο μιας πληρωμένης φιλικής σχέσης. Διαθέτει ένα πλούσιο πεδίο που μπορεί να κάνει τους ανθρώπους να σκέφτονται παραγωγικά. Οσον αφορά όμως τη θεραπεία συγκεκριμένων ψυχιατρικών διαταραχών, η ψυχανάλυση δεν έδειξε ακόμη την αποτελεσματικότητά της ούτε τη χρησιμότητά της. Κανείς δεν έχει αντίρρηση να συζητά κάποιος με τον αναλυτή του επί χρόνια, εάν αυτό του κάνει καλό και γίνεται στον ιδιωτικό τομέα. Οταν όμως οι υπηρεσίες αυτές προσφέρονται στον δημόσιο τομέα, τότε πρέπει να συνυπολογίσει κανείς το κόστος και την ωφέλεια.
»Η αποτελεσματικότητα της Γνωσιακής Συμπεριφορικής Ψυχοθεραπείας είναι αποδεδειγμένη μέσω των διπλών τυφλών μελετών (σύγκριση ομάδας στην οποία έγινε παρέμβαση με ομάδα που δεν γνωρίζει ότι δεν έλαβε ενεργό θεραπεία). Οι ψυχοθεραπείες στοχεύουν στο να διορθώσουν συναισθηματικά λάθη που κάνουν τον άνθρωπο δυστυχισμένο. Προϋπόθεση για την επίλυσή τους είναι η μαθησιακή διαδικασία και η βιωματική αντιμετώπιση. Π.χ., κάποιος που φοβάται το νερό, δεν θα κολυμπήσει με υπνοπαιδεία ή με συζητήσεις. Οπως όμως το υπαγορεύει η κοινή λογική, αν εκτεθεί στο φοβογόνο αντικείμενο, συνήθης τεχνική μας στην ψυχοθεραπεία διαταραχών του άγχους, θα ξεπεράσει τον φόβο του».