H ανάπτυξη έξυπνων βιολογικών «βομβών» για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη και η χρήση βλαστικών κυττάρων στη θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι μεταξύ των σημαντικών ερευνητικών προγραμμάτων που δοκιμάζει το Πανεπιστήμιο Ιατρικής Johns Hopkins στη Βαλτιμόρη των ΗΠΑ. Τρεις κορυφαίοι επιστήμονες του Ιδρύματος βρέθηκαν στην Αθήνα, με αφορμή εκδήλωση που πραγματοποιήθηκε την περασμένη Πέμπτη και μίλησαν στην «K» για τα τελευταία επιστημονικά επιτεύγματα στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη και των καρδιαγγειακών παθήσεων. O διευθυντής του Τμήματος Ακτινολογικής Ογκολογίας και Επιστημών Μοριακής Ακτινοβολίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Johns Hopkins καθηγητής Theodore L. DeWeese, αναφέρθηκε στις προηγμένες μεθόδους ακτινοθεραπείας του καρκίνου του προστάτη που εφαρμόζονται στο Johns Hopkins, καθώς επίσης και στις έρευνες σχετικά με τους τρόπους αδρανοποίησης του μηχανισμού επιδιόρθωσης των καρκινικών κυττάρων, αλλά και τον εντοπισμό των καρκινικών βλαστικών κυττάρων τα οποία δυσχεραίνουν την προσπάθεια νέκρωσης των όγκων. Για τη «θετική» πλευρά των βλαστοκυττάρων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση των επιπτώσεων του εμφράγματος του μυοκαρδίου μίλησε ο επίκουρος καθηγητής Καρδιολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Johns Hopkins κ. Alan W. Heldman. Παράλληλα περιέγραψε τα πλεονεκτήματα από τη χρήση των στεντς εμπορισμένων με φάρμακα στις επεμβάσεις διάνοιξης των στεφανιαίων αρτηριών. Τέλος, ο αντιπρόεδρος του Johns Hopkins Medicine International, και διευθύνων σύμβουλος επί των ιατρικών θεμάτων, καθηγητής Charles W. Cummings αναφέρθηκε στην ιστορία και στους στόχους του Johns Hopkins Medicine Ιnternational.
Πετύχαμε εξατομίκευση των μεθόδων θεραπείας
– Κύριε DeWeese, ποιες είναι οι νέες εξελίξεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη και ποιες μεθόδους εφαρμόζετε στο Johns Hopkins;
– O καρκίνος του προστάτη αντιμετωπίζεται στις ΗΠΑ κυρίως με δύο τρόπους: με ακτινοθεραπεία και με χειρουργική επέμβαση. Το πλήθος των επεμβάσεων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη μειώνεται, καθώς οι θεραπευτικές αγωγές του ακτινοθεραπευτικού τομέα βελτιώνονται, γεγονός που σημαίνει ότι επιτυγχάνονται περισσότερα θετικά αποτελέσματα με λιγότερες παρενέργειες. Οι σπουδαιότερες πρόοδοι που κατά τη γνώμη μου έχουν επιτευχθεί στον τομέα της ακτινοθεραπείας του καρκίνου του προστάτη αφορούν στις ονομαζόμενες «τομογραφικές επαναχορηγούμενες ακτινοβολήσεις». Αυτό σημαίνει ότι μπορούμε να απεικονίζουμε τον προστάτη σε καθημερινή βάση πριν από τις ακτινοβολήσεις ώστε να γνωρίζουμε με ακρίβεια τη θέση του καρκινικού όγκου – ο οποίος αξίζει να σημειωθεί ότι μετακινείται. Με αυτό τον τρόπο μπορούμε να χορηγούμε μεγαλύτερες σε σχέση με το παρελθόν και άρα πιο αποτελεσματικές δόσεις ακτινοβολίας στη νεοπλασία και μικρότερες ή και μηδενικές δόσεις σε γειτονικούς υγιείς ιστούς. Με τη νέα τεχνική είναι δυνατός ο περιορισμός των παρενεργειών.
– Ποιες είναι αυτές οι παρενέργειες και με ποια συχνότητα εμφανίζονται;
– Οι σοβαρότερες παρενέργειες είναι οι βλάβες στο ορθό από την ακτινοβολία. H νέα τεχνολογία περιορίζει αυτές τις βλάβες κατά 50% σε σύγκριση με το παρελθόν, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών.
Πάντως, η επόμενη σημαντική εξέλιξη της τεχνικής αυτής είναι ο συνδυασμός της βιολογικής απεικόνισης της νεοπλασίας με ακτινοβόληση. Σήμερα αντιμετωπίζουμε λίγο-πολύ όλους τους ασθενείς με τον ίδιο τρόπο, δηλαδή με παρόμοιες δόσεις ακτινοβολίας σε παρόμοιες θέσεις. Ωστόσο, μερικοί ασθενείς ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία σε σχέση με άλλους. Με τη χρήση βιολογικής απεικόνισης -δηλαδή με τη χρήση της Τομογραφίας Εκπομπής Ποζιτρονίων (PET) και της Μαγνητικής Τομογραφίας (MRI)- μπορούμε να παρακολουθούμε τον καρκίνο συστηματικά καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας, προκειμένου να αποφασίζουμε ευκολότερα ποιος ασθενής και ποια μέρη του προστάτη χρειάζονται υψηλότερη ή χαμηλότερη δόση ακτινοβολίας. Μιλάμε ουσιαστικά για εξατομίκευση της θεραπείας.
Καινοτόμος μέθοδος
– Ποιες άλλες μέθοδοι αντιμετώπισης του καρκίνου του προστάτη αναπτύσσονται στο Τμήμα σας στο Johns Hopkins;
– Σημαντική εξέλιξη στην αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη είναι ο συνδυασμός άλλων θεραπευτικών μεθόδων με ακτινοθεραπεία, αντικειμένο στο οποίο εργαζόμαστε ιδιαίτερα στο Johns Hopkins. Αυτός ο συνδυασμός γίνεται σε πολλά επίπεδα. Ενα από αυτά είναι η ανάπτυξη ενός τρόπου χορήγησης στα καρκινικά κύτταρα ειδικών RNA (ριβονουκλεϊνικών οξέων) τα οποία στοχεύουν στον μηχανισμό «αυτο-επιδιόρθωσης» των κυττάρων. Σημειώνεται ότι όταν τα καρκινικά κύτταρα ακτινοβολούνται έχουν την ικανότητα να επιδιορθώνουν την προκαλούμενη από την ακτινοβόληση βλάβη και επομένως ο ρυθμός νέκρωσής τους από την ακτινοθεραπεία είναι μειωμένος. Εχουμε αναπτύξει μία μέθοδο αδρανοποίησης του μηχανισμού επιδιόρθωσης των καρκινικών κυττάρων ώστε με την ίδια δόση ακτινοβολίας να νεκρώνουμε επτά φορές περισσότερα κύτταρα. Το κάναμε αυτό in vitro και σε πειραματόζωα και τώρα αρχίζουμε να δοκιμάζουμε τη μέθοδο σε κλινική μελέτη.
– Μιλήστε μας περισσότερο γι’ αυτή τη μέθοδο.
– Εχουμε διαμορφώσει με βιοτεχνολογικές μεθόδους έναν ιό του κοινού κρυολογήματος ο οποίος λειτουργεί ως «μεταφορέας» του ειδικού RNA. O ιός αυτός -που μπορεί να χορηγηθεί με ένεση απευθείας στον προστάτη ή ενδοφλεβίως- μεταφέρει το συγκεκριμένο υλικό μόνο στα καρκινικά κύτταρα του προστάτη που παρασκευάζουν το ειδικό προστατικό αντιγόνο (Prostate Specific Antibody-PSA). Το ειδικό RNA, στοχεύει κατευθείαν τον μηχανισμό επιδιόρθωσης των καρκινικών κυττάρων και αναστέλλει τη λειτουργία του. Ετσι το κύτταρο έχει πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να νεκρωθεί λόγω της θεραπείας. Θα μπορούσαμε να το χαρακτηρίσουμε ένα είδος «έξυπνης βόμβας».
– Πόσο διαφέρουν οι θεραπείες που εφαρμόζετε στο Johns Hopkins, από αυτές που χρησιμοποιούνται σε κάποιο «γενικό» νοσοκομείο;
– Οι περισσότεροι ασθενείς σε άλλα νοσοκομεία δεν λαμβάνουν την ακτινοβολία στη δόση που χορηγούμε εμείς. Αυτό οφείλεται εν μέρει στο ότι δεν διαθέτουν το δικό μας τεχνολογικό εξοπλισμό αλλά κυρίως στην έλλειψη μεγάλης εξειδικευμένης ομάδας επιστημόνων που είναι αναγκαία για την παροχή αυτού του είδους θεραπείας και περίθαλψης.
– Μπορείτε να κάνετε μία εκτίμηση για το ποια θα είναι η θέση της ογκολογικής ακτινοθεραπείας σε μία δεκαετία;
– Θα επεκταθεί ως ειδικότητα διότι βασίζεται σε πολύ νέες μεθόδους βιολογικής απεικόνισης με αποτέλεσμα να έχουμε τη δυνατότητα να γνωρίζουμε ακριβώς την ταυτότητα των νεοπλασιών του κάθε ασθενή και επομένως τη θεραπεία στην οποία θα ανταποκριθούν καλύτερα.
Τα βλαστικά κύτταρα
Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης ο κ. DeWeese, αναφέρθηκε και στα καρκινικά βλαστικά κύτταρα που φαίνεται ότι θέτουν «εμπόδια» στην αντιμετώπιση των νεοπλασιών.
«Μέσα στις νεοπλασίες έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχουν πολύ λίγα διάσπαρτα κύτταρα που προσομοιάζουν στα βλαστικά και τα οποία κατά μία έννοια «παράγουν» τα καρκινικά. Αυτά τα βλαστικά κύτταρα δεν ανταποκρίνονται στις κλασικές θεραπείες με τον ίδιο τρόπο όπως τα άλλα καρκινικά κύτταρα. Γι’ αυτό και παρατηρούμε περιπτώσεις στις οποίες ο καρκινικός όγκος συρρικνώνεται με τη θεραπεία αλλά μετά από λίγο μεγαλώνει πάλι. Στο Johns Hopkins είναι σε εξέλιξη ερευνητικό πρόγραμμα για την ταυτοποίηση των καρκινικών βλαστικών κυττάρων, την κατανόηση της αιτίας για την οποία ανταποκρίνονται διαφορετικά στη θεραπεία, αλλά και στον προσδιορισμό της κατάλληλης θεραπευτικής μεθοδολογίας για την αντιμετώπιση αυτών των κυττάρων. Πιστεύω ότι η ταυτοποίηση και η κατανόηση των βλαστικών κυττάρων μπορεί να αλλάξει το πρόσωπο της αντιμετώπισης του καρκίνου στο μέλλον».
Απαραίτητος ο ετήσιος έλεγχος PSA για τους άντρες μετά τα πενήντα
– Περιγράψτε μας την επιδημιολογία της νόσου.
– O καρκίνος του προστάτη είναι ιδιαίτερα συχνή νόσος. Εκτιμούμε ότι σε ποσοστό μικρότερο του 10% των περιστατικών καρκίνου του προστάτη υπάρχει οικογενειακό ιστορικό των ασθενών. Ωστόσο για την εκδήλωση της νόσου ευθύνονται κυρίως περιβαλλοντικοί παράγοντες, π.χ. το οξειδωτικό στρες και η κατανάλωση καμένου κρέατος, όπως άλλωστε έχει φανεί σε πειράματα που έχουμε κάνει στο Johns Hopkins.
– Σε ποια ηλικία θα πρέπει οι άνδρες να ξεκινήσουν τις εξετάσεις στον προστάτη;
– Από την ηλικία των 50 ετών κάθε άνδρας πρέπει να υποβάλλεται σε ετήσια εξέταση PSA και σε εξέταση του ορθού. Οι άνδρες που έχουν οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του προστάτη πρέπει να αρχίζουν να υποβάλονται σε αυτές τις εξετάσεις μία δεκαετία νωρίτερα. Το ίδιο ισχύει και για τους Αφρο-Αμερικανούς οι οποίοι έχουν αυξημένες πιθανότητες για καρκίνο του προστάτη, για λόγους που δεν έχουν ακόμα αποσαφηνιστεί.
– Πόσο σημαντικό είναι να υποβάλλονται οι άνδρες σε τακτικούς ελέγχους;
– Εάν εξετασθεί μεγάλο μέρος του πληθυσμού θα εντοπισθούν άνδρες με καρκίνο του προστάτη που πρέπει να υποβληθούν άμεσα σε θεραπεία. Ωστόσο θα εντοπισθούν και άνδρες με πολύ πρώιμο και χαμηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη, ο οποίος ενδέχεται να μην εξελιχθεί ποτέ. Και η μεγάλη πρόκληση για εμάς είναι να ξεχωρίσουμε ποιος τελικά χρειάζεται θεραπεία.
– Σε ποιο στάδιο του καρκίνου του προστάτη θα πρέπει να ξεκινήσει η θεραπεία;
– Ολοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε θεραπεία εκτός από τις περιπτώσεις που η νόσος είναι σε πολύ πρώιμο στάδιο. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτική βάση για την εξέλιξη της νόσου τους. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις και σε ασθενείς που βρίσκονται στα πρώτα στάδια της νόσου καθώς και σε ασθενείς που έχουν μικρές πιθανότητες εξάπλωσης της νόσου, συνίσταται ο συνδυασμός χειρουργικών επεμβάσεων και αντινοθεραπείας. Στους υπόλοιπους ασθενείς χρησιμοποιείται η ακτινοθεραπεία και σε ορισμένους παράλληλα η ορμονοθεραπεία.
– Τι θα λέγατε σήμερα σε κάποιον που διαγιγνώσκεται με καρκίνο του προστάτη;
– Νομίζω ότι η πιο σημαντική είδηση για κάποιον με καρκίνο του προστάτη είναι ότι είναι μάλλον απίθανο να πεθάνει εξαιτίας της ασθένειάς του. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν θα πρέπει να αναζητήσει θεραπευτική αγωγή. Το καλό είναι ότι οι περισσότεροι από αυτούς θα μπορέσουν να θεραπευτούν από την ασθένειά τους με τη χρήση σύγχρονων τεχνικών και τεχνολογιών -αμφότερες εγχειρητικές και μη- και είναι πιθανόν ότι θα έχουν πολύ καλή ποιότητα ζωής.
Νέα στεντ και βλαστοκύτταρα για καρδιοπαθείς
– Κύριε Heldman, ένα από τα ερευνητικά προγράμματα στα οποία συμμετείχατε αφορούσε τη χρήση των νέων στεντ (σ.σ. επικαλυμμένα με φαρμακευτικές ουσίες) για τη διάνοιξη στεφανιαίων αρτηριών. Μιλήστε μας γι’ αυτά.
– O αντίκτυπος των ονομαζόμενων επικαλυμμένων με φάρμακο στεντ (υποστηρικτικών κυλίνδρων διαστολής αρτηριών με φάρμακο) υπήρξε πολύ μεγάλος. Στην πρακτική μας χρησιμοποιούμε στεντ σε περισσότερο από το 90% των περιστατικών διάνοιξης στεφανιαίας αρτηρίας. Το πλεονέκτημα των νέων στεντ -έναντι των παλιών γυμνών μεταλλικών στεντ- είναι ότι περιορίζουν σημαντικά τον κίνδυνο επαναστένωσης της αρτηρίας, με αποτέλεσμα οι επεμβατικοί καρδιολόγοι να αποκτήσουν μεγαλύτερη άνεση και να κάνουν πολυπλοκότερες επεμβάσεις. Ετσι, τώρα στην πλειονότητα των περιστατικών γίνονται εμφυτεύσεις στεντ σε περισσότερες από μία θέσεις στένωσης αρτηρίας. Οι μόνες «απώλειες» αφορούν τα χειρουργεία, αφού λόγω της μεγάλης αποτελεσματικότητας των στεντ έχει μειωθεί ο αριθμός των εγχειρήσεων μπαϊπάς.
– Ποιος ακριβώς είναι ο αντίκτυπος των στεντ στις εγχειρήσεις μπαϊπάς;
– Μπορώ να μιλήσω για την περιοχή που εργάζομαι και ζω, το Maryland στις ΗΠΑ, όπου μειώθηκαν οι εγχειρήσεις μπαϊπάς κατά 25%. Ωστόσο, η καρδιοχειρουργική είναι ένας εξελισσόμενος τομέας και έχει αναπτύξει νέες τεχνικές σε διάφορους τομείς όπως π.χ. στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Εκτός από τη μεταμόσχευση καρδιάς, οι χειρουργοί μας αναπλάθουν την καρδιά, μεταβάλλοντας το μέγεθός της και το σχήμα της, τοποθετούν τεχνητές αντλίες κ.ά.
Τα πλεονεκτήματα
– Μπορείτε να μας περιγράψετε με αριθμούς τα πλεονεκτήματα των νέων στεντ έναντι των παλιών;
– Οταν διανοίγαμε αρτηρίες με απλό μπαλονάκι, η συχνότητα ανάγκης επαναγγείωσης ήταν 35%. Με τα γυμνά μεταλλικά στεντ το ποσοστό αυτό μειώθηκε στο 25%. Οι κλινικές μελέτες για τα επικαλυμμένα με φάρμακο στεντ δείχνουν ότι ανάγκη επαναγγείωσης παρατηρείται στο 5%-10% των ασθενών. Φυσικά ο κίνδυνος επαναστένωσης είναι διαφορετικός σε κάθε ασθενή και εξαρτάται από τον βαθμό στένωσης, το μέγεθος της αρτηρίας, την παρουσία ή απουσία διαβήτη κ.ά.
– Για τους ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις τι προσφέρει το Johns Hopkins που δεν μπορούν να το βρουν σε άλλο νοσοκομείο;
– Εχουμε πολύ υψηλό τεχνολογικό εξοπλισμό που μας επιτρέπει να κάνουμε επεμβάσεις που άλλα νοσοκομεία δεν μπορούν. Ομως η πραγματική δύναμη του δικού μας προγράμματος είναι ότι διαθέτουμε μία ομάδα εξειδικευμένων γιατρών που μπορούν ανά πάσα στιγμή να αποφασίσουν από κοινού για τον τρόπο με τον οποίο θα αντιμετωπιστεί θεραπευτικά ο κάθε ασθενής.
Ιδιαίτερα σημαντική είναι η δυνατότητα εκπόνησης ερευνητικών προγραμμάτων στο Johns Hopkins. Αυτή τη στιγμή μία από τις ερευνητικές εργασίες στην οποία έχουμε δώσει έμφαση, αφορά τη χρήση των βλαστικών κυττάρων για την αντιμετώπιση της ουλής που «αφήνει» στο μυοκάρδιο το έμφραγμα και η οποία οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές, όπως αρρυθμίες και καρδιακή ανεπάρκεια. Ηδη αυτή τη στιγμή έχουμε προχωρήσει σε κλινική έρευνα της μεθόδου σε ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα.
Χωρίς διλήμματα
– H στάση της αμερικανικής κυβέρνησης σχετικά με τη χρήση βλαστοκυττάρων περιορίζει το πεδίο έρευνάς σας;
– Τα ηθικά διλήμματα που προβάλλονται αφορούν τη χρήση βλαστοκυττάρων από έμβρυα. Ευτυχώς, στη δική μας έρευνα χρησιμοποιούμε άλλες «πηγές» βλαστοκυττάρων. Λαμβάνουμε κύτταρα από τον νωτιαίο μυελό, αλλά και βλαστοκύτταρα που εντοπίζονται στην ίδια την καρδιά. Ειδικά για τα τελευταία αξίζει να σημειωθεί ότι υπό τις κατάλληλες εργαστηριακές συνθήκες μεγαλώνουν σε σχήμα «σφαίρας», η οποία και αρχίζει να χτυπά, σαν πραγματικά να θέλει να γίνει καρδιά.
«Ιατρική Πανεπιστημιούπολη»
Στην ιστορία του Johns Hopkins Hospital καθώς και στους σκοπούς του Ιδρύματος αναφέρεται μιλώντας στην «K» ο καθηγητής κ. Charles W. Cummings, αντιπρόεδρος και διευθύνων σύμβουλος επί ιατρικών θεμάτων του Johns Hopkins Medicine International. O κ. Cummings χαρακτηρίζει το Ιδρυμα ως μία «ιατρική Πανεπιστημιούπολη» με ιστορία 120 ετών που έχει ως σκοπό την παροχή ιατρικής περίθαλψης υψηλού επιπέδου, τη δημιουργική έρευνα και διδασκαλία. «Σαν φυσική επέκταση αυτής της αποστολής», επισημαίνει ο κ. Cummings, «το Johns Hopkins παρέχει διδασκαλία και εκτός ΗΠΑ. Επικοινωνεί, εκπαιδεύει και ανταλλάσσει πληροφορίες και με άλλες κουλτούρες». Και προσθέτει «Είμαστε πλέον μία διεθνής «οντότητα» που δεν λαμβάνει ελαφρά τη καρδία την αποστολή της και η οποία επιμένει να μεταφέρει τις ερευνητικές ιατρικές εξελίξεις στον κόσμο. Μέσα από αυτή τη διαδικασία μαθαίνουμε στον ίδιο βαθμό που διδάσκουμε».
Οσον αφορά τον λόγο της επίσκεψης του στην Ελλάδα, ο κ. Cummings, επισημαίνει «είχαμε αρκετούς ασθενείς από την Ελλάδα, οι οποίοι έχουν γίνει καλοί φίλοι και ήρθαμε για να τους ενημερώσουμε για τις ιατρικές εξελίξεις, όπως επίσης και για να ενημερωθούμε από Ελληνες γιατρούς σχετικά με την ιατρική στη χώρα μας».
Στο Johns Hopkins Hopsital απασχολούνται 3.500 γιατροί και 26.619 εργαζόμενοι. Διαθέτει 1.467 κλίνες και ο μέσος όρος νοσηλείας στο νοσοκομείο είναι 5,7 ημέρες. Στα εξωτερικά ιατρεία του απευθύνονται 1.900.000 άτομα και στα Τμήματα επειγόντων περιστατικών 209.000 ασθενείς ετησίως. Το Ιδρυμα λαμβάνει τα υψηλότερα ερευνητικά κονδύλια από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ και συνεργάζεται μεταξύ άλλων και με νοσοκομεία της Κωνσταντινούπολης, της Βυρητού και της Ινδίας.