Η δυσφορία στο στήθος που ονομάζεται στηθάγχη (στήθος + -άγχη ή στα αγγλικά «angina», που προέρχεται από το λατινικό «angere» και σημαίνει πνίγω ή στραγγαλίζω) παρουσιάζεται σε πολλά άτομα με στεφανιαία νόσο. Η ανάπτυξη αθηρωματικής πλάκας που αποτελείται από λίπη έχει ως αποτέλεσμα τη στένωση στις αρτηρίες της καρδιάς, η οποία με τη σειρά της παρεμποδίζει τη ροή του αίματος προς την καρδιά. Κατά την άσκηση ή σε περιόδους συναισθηματικού στρες, η αυξημένη ζήτηση για αίμα μπορεί να υπερβεί τον ρυθμό παροχής της καρδιάς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη τροφοδότηση του μυοκαρδίου με οξυγόνο, η οποία πυροδοτεί τη στηθάγχη.
Η σοβαρή, επίμονη στηθάγχη αποτελεί κατεπείγουσα ιατρική κατάσταση (βλ. «Τι είναι το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο;»). Αλλά η στηθάγχη που υποχωρεί εντός oλίγων λεπτών με την ανάπαυση είναι γνωστή ως σταθερή στηθάγχη. Η αντιμετώπιση αυτού του συχνού προβλήματος αποτελεί αντικείμενο διαφωνίας εδώ και καιρό.
Από τα τέλη της δεκαετίας του 1970, οι καρδιολόγοι γνώριζαν ότι η εισαγωγή ενός μικροσκοπικού πλέγματος σε σχήμα σωλήνα, που ονομάζεται ενδοπρόθεση (stent), προκειμένου να διανοίξουν μια καρδιακή αρτηρία στην οποία υπάρχει στένωση, μπορεί να ανακουφίζει από τη σταθερή στηθάγχη και ίσως βοηθά τους πάσχοντες να ασκούνται ευκολότερα. «Το γεγονός αυτό οδήγησε σε μια διαδεδομένη παραδοχή αιτιώδους συνάφειας, πως οι εμφράξεις προκαλούσαν συμπτώματα και οι ενδοπροθέσεις τα αντιμετώπιζαν», λέει ο καρδιολόγος δρ William Boden, επιστημονικός διευθυντής του Δικτύου Κλινικών Ερευνών του VA New England Healthcare System και λέκτορας Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ. Ωστόσο, αυτή η πεποίθηση αγνοεί το γνωστό φαινόμενο placebo, το οποίο μπορεί να επηρεάσει πολλές θεραπείες και παθήσεις, προσθέτει.
Ενδοπροθέσεις υπό δοκιμή
Το 2017, η μελέτη ORBITA συνέκρινε την αγγειοπλαστική και την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης με μια εικονική επέμβαση σε 200 άτομα με σταθερή στηθάγχη. Ούτε οι ασθενείς ούτε το προσωπικό γνώριζαν ποιος λάμβανε ποια θεραπεία. Ποιο ήταν το αποτέλεσμα; «Δεν υπήρξε διαφορά στην ανακούφιση από τη στηθάγχη ή στις επιδόσεις στην άσκηση μεταξύ των δύο ομάδων, γεγονός που δείχνει το δυνητικά ισχυρό φαινόμενο placebo που συνδέεται με τη χρήση ενδοπρόθεσης», λέει ο δρ Boden. Αξιοσημείωτο είναι ότι όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη λάμβαναν δύο έως τρία φάρμακα για τη μείωση των συμπτωμάτων της στηθάγχης τους. Οι επικριτές αντέταξαν ότι αυτή η θεραπεία –που συστηματικά συνιστάται για τη στηθάγχη– ελαχιστοποιούσε τις πιθανές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων.
Η απάντηση σε αυτή την κριτική ήταν η ORBITA-2, μια μελέτη με περισσότερους συμμετέχοντες και μεγαλύτερης διάρκειας, κατά την οποία έπρεπε οι συμμετέχοντες να διακόψουν τα αντιστηθαγχικά φάρμακα δύο εβδομάδες πριν από την επέμβαση. Συγκριτικά με τα άτομα που υποβλήθηκαν στην εικονική θεραπεία, εκείνοι που έλαβαν ενδοπρόθεση είχαν χαμηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα συμπτωμάτων στηθάγχης (δηλαδή, είχαν λιγότερα συμπτώματα) και ήταν σε θέση να γυμναστούν περίπου για ένα λεπτό περισσότερο – οφέλη τα οποία διήρκεσαν τουλάχιστον για 12 εβδομάδες.
Ποιο είναι το δίδαγμα που πρέπει να πάρουμε από αυτό το νέο εύρημα; Τα φάρμακα συμβάλλουν και με το παραπάνω στην ανακούφιση από τη στηθάγχη, είτε τοποθετηθεί ενδοπρόθεση είτε γίνει εικονική επέμβαση, λέει ο δρ Boden. «Τόσο οι ενδοπροθέσεις όσο και τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά. Αλλά οι πρώτες έχουν περισσότερα μειονεκτήματα», προσθέτει.
Επιπλοκές και κόστος
Οι γιατροί μπορεί μερικές φορές να παραβλέπουν τους κινδύνους της επέμβασης. Τα ποσοστά επιπλοκών είναι πολύ χαμηλά, αλλά δεν είναι μηδενικά, λέει ο δρ Boden. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν αιμορραγία στο σημείο εισαγωγής της ενδοπρόθεσης στο πόδι ή στον καρπό και περίπου 1% κίνδυνο καρδιακής προσβολής ή εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή σε σύντομο διάστημα μετά. Οι ασθενείς πρέπει επίσης να λάβουν φάρμακα για τουλάχιστον έξι μήνες, για την πρόληψη σχηματισμού θρόμβων μέσα στην ενδοπρόθεση, και τα φάρμακα αυτά ενέχουν τον κίνδυνο αιμορραγίας.
Τόσο οι ενδοπροθέσεις όσο και τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά στην ανακούφιση από τη στηθάγχη, αλλά οι πρώτες έχουν περισσότερα μειονεκτήματα.
Επιπλέον, το κόστος αυτών των επεμβάσεων στις ΗΠΑ κυμαίνεται από 20.000 έως και άνω των 80.000 δολαρίων, που σημαίνει ότι το ίδιο κόστος ακόμη και για τους ασθενείς που διαθέτουν ασφάλιση μπορεί να είναι σημαντικό.
Όμως, παρά το υψηλό κόστος, δεν υπάρχουν στοιχεία ότι μια ενδοπρόθεση θα προλάβει μια μελλοντική καρδιακή προσβολή ή θα αυξήσει την επιβίωση συγκριτικά με τη φαρμακοθεραπεία, λέει ο δρ Boden. Αυτό συμβαίνει γιατί οι περισσότερες καρδιακές προσβολές συμβαίνουν σε αρτηρίες που έχουν στένωση μόλις 40% περίπου ή μικρότερη, αλλά περιέχουν την ονομαζόμενη ευάλωτη αθηρωματική πλάκα, η οποία μπορεί να υποστεί ρήξη απροειδοποίητα. Ο θρόμβος αίματος που δημιουργείται, διακόπτει τη ροή του αίματος προκαλώντας καρδιακή προσβολή.
Επιπλέον, οι αρτηρίες αυτές με μερική στένωση δεν προκαλούν στηθάγχη, η οποία συνήθως παρουσιάζεται μόνο σε αρτηρίες που έχουν στένωση άνω του 70%. Στην πραγματικότητα, η στηθάγχη τις περισσότερες φορές εμφανίζεται όταν οι μικρότερες αρτηρίες της καρδιάς έχουν υποστεί βλάβη – ένα πρόβλημα που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με ενδοπροθέσεις, λέει ο δρ Boden.
Το συμπέρασμα
«Η μελέτη ORBITA-2 ενισχύει τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, οι οποίες συνιστούν τη φαρμακοθεραπεία ως την πρώτη και προτιμητέα αγωγή για τη σταθερή στηθάγχη. Οι πάσχοντες θα πρέπει να υποβάλλονται σε τοποθέτηση ενδοπρόθεσης μόνο όταν τα φάρμακα δεν αντιμετωπίζουν τα συμπτώματά της», λέει ο δρ Boden.
Τι είναι το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο;
Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αφορά παθήσεις που σχετίζονται με αιφνίδια μειωμένη ροή αίματος προς την καρδιά, μεταξύ των οποίων συγκαταλέγονται η ασταθής στηθάγχη ή μια καρδιακή προσβολή. Σε αντίθεση με τη σταθερή στηθάγχη, η ασταθής στηθάγχη είναι συχνότερη, πιο σοβαρή και μεγαλύτερης διάρκειας, ενώ δεν υποχωρεί με την ανάπαυση. Μπορεί να παρουσιαστεί χωρίς προειδοποίηση, ακόμη και όταν ξεκουράζεστε ή κοιμάστε. Εάν τα συμπτώματα δεν εμφανίζουν βελτίωση μέσα σε 10 λεπτά, καλέστε το 166.